ABCDE Secundario

A diferencia del ABC primario, en esta etapa realizaremos una evaluación cuantitativa del estado del paciente. Mientras en la evaluación primaria nos interesaba fundamentalmente la presencia o ausencia de un determinado signo, en este momento interesará el estado del signo positivo encontrado. Por ejemplo, en la evaluación primaria detectamos la presencia de respiración y patologías precisas como el neumotórax hipertensivo en tanto que en la secundaria realizaremos una evaluación bastante más completa de la función respiratoria para luego tratar todas aquellas patologías que la compliquen.

Es importante destacar nuevamente que solo se realizará la evaluación secundaria si el paciente se encuentra estable, de lo contrario, si luego de una correcta evaluación primaria y resucitación inicial el paciente permanece inestable se impone la estrategia cargar y llevar ( intervención limitada en el lugar y el traslado rápido al centro de trauma).

Recordar también que esta evaluación secundaria se aplica fundamentalmente en caso de pacientes traumatizados; si el paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio, la estrategia terapéutica y diagnóstica difiere sustancialmente y se comentará más adelante en el capítulo sobre RCP.

Instrumentación de la vía aérea: El control de la vía aérea requiere de complementar las maniobras manuales que se realizan durante la evaluación primaria (hiperextensión de la cabeza y subluxación de mandíbula) con algunos dispositivos adjuntos de mayor o menor complejidad. En el capítulo siguiente se describirá la instrumentación en detalle, sin embargo, como regla general, si no se hizo durante el ABC primario, se colocará en todo paciente inconsciente una cánula orofaríngea (llamadas también Cánulas de Guedel o de Mayo), siempre tomando en cuenta que estos dispositivos no reemplazan el manejo manual (sino que lo complementan), ni aíslan la vía aérea del esófago por cuanto siempre existe riesgo de broncoaspiración. Las cánulas orofaríngeas están contraindicadas en pacientes conscientes dado que producen nauseas y vómitos. Las cánulas nasofaríngeas son mejor toleradas por el paciente consciente.

Entre las vías aéreas “definitivas” se prefiere la intubación endotraqueal, que permite no solo una correcta ventilación sino que aísla la vía aérea del esófago, evitando el paso del contenido gástrico a la vía aérea en caso de que el paciente vomite. Existen otros métodos para el manejo de la vía aérea como la máscara laríngea (LMA), el combitube, etc. que se comentarán más adelante.

Por último, se encuentran las vías aéreas quirúrgicas, que deben utilizarse cuando se presenta la situación de no poder intubar ni ventilar.

Sin embargo son muy pocos los casos en que se justifica intentar una vía aérea quirúrgica fuera del hospital. Ahora bien, nuevamente, es clave recordar que: Todo paciente inconsciente (sin importar la causa de esa pérdida de conciencia) requiere de apertura de las vías aéreas mediante maniobras manuales, estas maniobras pueden complementarse con una cánula orofaríngea, y llegado el caso reemplazada por una vía aérea definitiva como la intubación endotraqueal y complementado con aspiración de secreciones y materiales extraños si fuera necesario.

Control cervical: Todo paciente traumatizado o con sospecha de trauma debe ser inmovilizado inicialmente. En la evaluación primaria, se inmoviliza manualmente la cabeza en tanto que durante la evaluación secundaria es tiempo de complementar la inmovilización manual con la colocación de un collar cervical. Siempre tomando en cuenta que el collar no inmoviliza por sí mismo sino que es parte de un sistema que conforma con otros elementos de inmovilización (tabla espinal y dispositivos laterales) por cuanto hasta que el paciente esté completamente “empaquetado” la cabeza nunca deberá soltarse.

Conceptos importantes: 

• Respiración: Proceso cuyo objetivo es la reacción del O2 con las enzimas de la cadena respiratoria ubicadas en las mitocondrias de las células para producir energía con la consecuente producción de desechos que deben ser eliminados (CO2 y H2O).
• Ventilación: Conjunto de movimientos de la caja torácica y músculos respiratorios que implican una entrada y salida de aire atmosférico (inspiración y espiración).
• Oxigenación: El acto, proceso o resultado de agregar oxígeno para utilizarse en la respiración.

Para que exista una buena respiración es necesario optimizar tanto la ventilación como la oxigenación.

Conceptos importantes: 

• Respiración: Proceso cuyo objetivo es la reacción del O2 con las enzimas de la cadena respiratoria ubicadas en las mitocondrias de las células para producir energía con la consecuente producción de desechos que deben ser eliminados (CO2 y H2O).
• Ventilación: Conjunto de movimientos de la caja torácica y músculos respiratorios que implican una entrada y salida de aire atmosférico (inspiración y espiración).
• Oxigenación: El acto, proceso o resultado de agregar oxígeno para utilizarse en la respiración.

Para que exista una buena respiración es necesario optimizar tanto la ventilación como la oxigenación.

Conceptos importantes:  

El llenado capilar

La prueba del llenado capilar se realiza presionando sobre la uña del dedo pulgar. Cuando suelte la presión, el color debe retornar en menos de dos segundos; si el color demora más de dos segundos en retornar puede implicar que por alguna causa el organismo esté redistribuyendo la sangre quitándosela a las zonas periféricas para llevarla a los órganos vitales.

Esto sucede en los casos de hemorragias importantes o deshidratación que llevan a la hipovolemia. El punto de corte < 2 segundos fue descrito de forma arbitraria sin base en ningún tipo de evidencia experimental. Si bien la prueba es fácil de realizar y lógicamente se encuentra siempre disponible hay que recordar que se altera por numerosos factores como el sexo, edad, temperatura ambiental, etc. Además, existen numerosas variaciones entre los distintos observadores y según las condiciones de iluminación. Por todo esto, es fundamental recordar que el relleno capital es una prueba más que debe interpretarse en el contexto de un paciente con sospecha de hipovolemia y que carece de valor cuando se lo toma de forma aislada.

En el segundo ABC la evaluación neurológica es un poco más detallada e incluye: La escala de Coma de Glasgow, el estado pupilar y la orientación de paciente (en tiempo, espacio, persona).

Conceptos importantes: 

La escala de coma de Glasgow (GCS)

• El puntaje ideal es de 15/15. El mínimo es de 3/15.
• La escala se expresa así: puntos encontrados/puntos posibles (por ejemplo 14/15).
• Cuando se la transmita a otras personas debe decir el total y a su vez el desglose: Puntaje ocular/Puntaje verbal / Puntaje motor.
• Todo paciente con un GCS <13 debe ser derivado a un centro de trauma.
• Todo paciente con un GCS menor o igual a 8/15 está en coma y debe ser intubado.
• La escala debe repetirse varias veces, especialmente cuando el paciente presente intervalos lúcidos (momentos de conciencia alternados con momentos de inconciencia). 
• En caso de que se haya intubado al paciente y no pueda evaluarse el componente verbal se sumarán los otros dos y se agregará una T (por ejemplo, 8T)

La escala de Glasgow (GCS) es un valioso aliado ya que posee un alto valor pronóstico; en un estudio reciente sobre 20.000 pacientes traumatizados se vió que la mortalidad del grupo que tenía un GCS entre 9 y 15 era en promedio del 3% y en los pacientes con CGS entre 3 y 8 un promedio del 40% con marcado aumento hacia los valores más bajos. También se propone que los cambios (mejoría o empeoramiento) en el GCS realizado en la escena en comparación con el GCS realizado al arribo al centro de trauma son altamente predictivos respecto al pronóstico. Sin embargo, dada su relativa complejidad no suele ser aprendida con rapidez requiriéndose mucha experiencia y práctica para hacer un examen correcto por cuanto se han propuesto diferentes variaciones de la GCS como por ejemplo utilizar solo la escala motora que tiene un valor predictivo similar a la escala completa. También se proponen simplificaciones de la misma que sin perder las ventajas de la versión original (reproductibilidad, valor pronóstico, etc.) son sensiblemente más simples de aprender. A continuación se presenta una alternativa muy práctica para el uso prehospitalario.

Evaluación de la orientación:

Tiempo: Pregunte al paciente si recuerda que día de la semana es hoy

Espacio: Luego, pregunte al paciente si reconoce el lugar donde se encuentra.

Persona: Por último, pídale al paciente que repita su nombre.

Evaluación del estado pupilar:
Para facilitar evaluación utilizaremos una mnemotécncia conocida como PIRRL que indica como deben ser normalmente las pupilas:

Pupilas: 

• Iguales: Ambas pupilas deben tener el mismo diámetro (2 a 4mm en ambientes con iluminación moderada).
• Redondas:  Ambas pupilas deben ser redondas.
• Reactivas a la luz: Ambas pupilas deben reaccionar (contrayéndose y retornando a su diámetro original) luego de un estímulo lumínico directo (reflejo fotomotor) y también deben responder ante un estímulo similar en la pupila contraria (reflejo consensual).

La exploración física consta de dos componentes:

• Exposición parcial orientada: Exponga el tórax, el abdomen y todas las regiones anatómicas del paciente en que usted sospeche que pueda haber lesión. Adicionalmente, exponga siempre los sitios que presenten sangrados. Recuerde que la simple observación muchas veces le otorga más datos que la palpación y la auscultación.
• Examen de cabeza a pies: Una vez realizada la exposición es la hora de evaluar y tratar todas las lesiones que hasta ahora no se hayan atendido o que han pasado desapercibidas. El orden establecido en el examen de cabeza a pies es el siguiente: Cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, espalda y extremidades.

Exploración de la cabeza:

Cuero cabelludo: Hemorragias; hematomas, hundimientos, partes óseas móviles.

Oídos: Traumatismos externos, otorragia, otorrea (otorraquia), signo de battle.

Nariz: Hematomas, vellos nasales quemados, rinorragia, rinorrea (rinorraquia).

Ojos: Lesiones anatómicas en los párpados y el bulbo ocular, hematomas en la región periorbitaria unilateral y signo del mapache (equimosis – hematomas perioribitario bilateral).

Mandíbula: Fractura, luxación, incapacidad para ocluir la boca completamente.

Boca: Materiales extraños, sangre, vómito, pérdida de piezas dentales.

Labios: Cianosis, quemaduras en el bigote, caída de una de las comisuras labiales.

Exploración del cuello:

Observe:

• Heridas abiertas.
• Desviación traqueal (¡Atención especial al neumotórax a tensión!).
• Ingurgitación yugular.

Palpe: 
La parte posterior de cuello sin moverlo. La ausencia de signos positivos (dolor / deformidades) en la palpación del cuello no excluye lesión cervical. Durante el examen del cuello, éste siempre debe permanecer inmovilizado. Si los músculos revelan tensión sospeche lesión cervical. Ambas pupilas deben ser redondas.

Exploración del Tórax

Observe:

• Uso de músculos accesorios.
• Expansión simétrica de ambos campos pulmonares.
• Segmentos flotantes que produzcan respiración paradójica (pueden ponerse en evidencia solamente en respiraciones forzadas o cuando el paciente tose).
• Heridas abiertas succionantes (¡Neumotórax abierto!).
• Cianosis desde los hombros hacia arriba con el resto del tronco y las extremidades inferiores normales: Neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco: La sangre venosa del sistema de la Vena Cava Superior no puede retornar al corazón.

Palpe: 

• La estabilidad de la caja torácica. Busque fracturas costales simples, segmentos flotantes y fracturas esternales.
• Busque enfisema subcutáneo que puede provenir de lesiones pulmonares / bronquiales o traqueales.

Percuta: Los campos pulmonares. Si se presenta hipertimpánico sospeche neumotórax. Un sonido mate en los campos pulmonares puede ser indicador de hemotórax.

Escuche: 

• Ruidos respiratorios anormales.
• Ausculte la entrada de aire en ambos campos pulmonares.
• Crepitación proveniente de fracturas las estructuras óseas torácicas.

Exploración del abdomen

Observe: 

• Hematomas – equimosis. Prestar atención a equimosis producida por el uso incorrecto de la
• banda horizontal del cinturón de seguridad sobre el abdomen.
• Heridas penetrantes.
• Evisceraciones.

Palpe: 

• Consistencia: ¿Se encuentra blando o rígido?
• Sensibilidad: ¿Se pone tenso o defiende al palpar?

Si hay dolor no continúe palpando, el hacerlo provocará solo molestias al paciente y no

aportará datos de importancia.

Exploración de la pelvis

Observe: 

• Hemorragias.
• Traumatismos obvios.
• El acortamiento y rotación anormal de un miembro inferior.
• Priapismo en el hombre (como signo sugestivo de lesión espinal).
• Metrorragia en la mujer (signo de lesión de órganos abdomino-pélvicos).

Escuche: Crepitación de los fragmentos óseos si el paciente se mueve.

La palpación de la pelvis es una técnica muy difundida en el ambiente prehospitalario, consiste en presionar sobre ambos huesos coxales (ilíacos) abriendo y cerrando la pelvis en busca de movilidad. Sin embargo, estas maniobras (también conocidas como provocadoras) pueden provocar mayor lesión neurovascular y la liberación de coágulos que se encuentren controlando hemorragias de importancia. Por lo demás son maniobras poco sensibles y específicas, por cuanto su uso rutinario ya no está indicado en el prehospitalario. Si en alguna situación especial considera realizarlas se avisará al equipo de emergencias del centro receptor ya que estas maniobras sólo se harán una vez. Del mismo modo en que escapa a la lógica movilizar la columna cervical en el prehospitalario para asegurarse que no tenga lesión la misma regla debe correr para la pelvis donde nos valdremos de un alto índice de sospecha en base a la cinemática.

Exploración de la espalda

Palpe: En la medida de sus posibilidades y sin desplazar al paciente palpe los arcos costales posteriores buscando sensibilidad aumentada, hundimientos y fracturas. Investigue la presencia de hemorragias.

Cuando rote al paciente para subirlo a la tabla espinal complete la palpación de la espalda antes de

completar la maniobra. No debe generar movimientos extra con el solo objetivo de palpar la espalda.

Exploración de las extremidades

Observe: 

• Posición anormal.
• Deformidades.
• Fragmentos expuestos.
• Hemorragias.
• Acortamiento y rotación en los miembros inferiores.

Busque: Pulsos distales: poplíteo, pedio, tibial posterior.

Pruebe: 

• La habilidad para realizar pequeños movimientos (pida que mueva los dedos).
• La sensibilidad distal.

Una mnemotecnia útil es: Pulso – Mobilidad – Sensibilidad x 4 (en toda las extremidades)
La evaluación P-M-S debe repetirse antes y después de la inmovilización sobre la tabla espinal.

Consideraciones finales: Si llegamos a completar la evaluación secundaria en el terreno significa que no estamos ante un paciente crítico. El insistir en la evaluación aún a sabiendas de que nuestro paciente requiere traslado rápido implica un acto iatrogénico.

Finalizada la evaluación secundaria se procederá a realizar la inmovilización completa del paciente sobre tabla larga tal como se verá en los capítulos siguientes. Es importante recordar que en todo momento durante el traslado debe reevaluar al paciente repitiendo el ABC primario. Si no se ha realizado previamente, es altamente recomendable la colocación de monitoreo electrocardiográfico y oximetría de pulso. La colocación de estos elementos puede realizarse en cualquier momento de la atención pero se prefiere hacerlo luego de la evaluación primaria para no entorpecer las maniobras iniciales. Recordar que ninguno de los instrumentos diagnósticos auxiliares reemplaza una reevaluación clínica constante.