Electrocardiografía básica

Colocando en la piel electrodos sensibles a los cambios en el campo eléctrico se puede obtener un registro de la actividad eléctrica del corazón a distancia. A ese registro se lo llama Electrocardiograma.
La actividad eléctrica puede ser observada desde distintas perspectivas, estas perspectivas son las “derivaciones del electrocardiograma”, formadas por la combinación de los electrodos que se colocan sobre el paciente en diferentes lugares de la anatomía (por lo general se colocan 6 en el tórax y uno en cada miembro).
El objetivo de este trabajo no es describir las técnicas de lectura e interpretación  electrocardiograma (para introducirse en esa área puede dirigirse a la bibliografía recomendada), sino explicar como se genera el trazado normal para comprender las diferentes arritmias a las que nos referiremos durante el curso.
El trazado electrocardiográfico presenta ondas (que pueden ser positivas y negativas),  intervalos y segmentos  (representados por líneas más o menos rectilíneas entre las diferentes ondas).

• Onda P: : Es la primera onda positiva del electrocardiograma; representa la activación (despolarización/contracción) auricular (descarga del nódulo sinusal y conducción del estímulo al atrio izquierdo). Si no se encuentra se dice que el ritmo no es sinusal (dado que no es este nódulo quien “marca el paso”). Su ausencia puede deberse a fibrilación auricular donde no hay contracción auricular coordinada.  
• Complejo QRS: Representa la activación (despolarización/contracción) ventricular. Este complejo involucra tres ondas, la onda Q (primera negativa del complejo), R (primera positiva del complejo) y S (segunda negativa del complejo). La ausencia de complejos QRS indica que no hay contracción ventricular organizada por cuanto el paciente no tendrá pulso.  
• Onda T / Segmento ST: Indica la recuperación (repolarización) ventricular en preparación para una nueva despolarización (y por lo tanto contracción). La repolarización auricular no se observa dado que se encuentra tapada por el complejo QRS. Si la onda T se vuelve negativa puede haber una alteración en la repolarización ventricular.  
• Intervalo PR: Representa la conducción entre el nódulo sinusal y el nódulo AV. Su prolongación puede determinar la presencia de un bloqueo AV. 

Entonces, el ECG. es el registro gráfico de  la actividad eléctrica del corazón. Es un estudio de fácil y rápida realización, de bajo costo y no invasivo, que puede llevarse a cabo a la cabecera del paciente y puede repetirse cuantas veces sea necesario.  

¿Cuándo y por qué realizar un ECG? 

Si bien un ECG normal no descarta de ningún modo una cardiopatía oculta, este método brinda excelente información en relación a: 

• La cardiopatía isquémica en todas sus formas (especialmente los Síndromes Coronarios Agudos, y también el angor simple, si se realiza durante el episodio doloroso o combinado con una prueba de esfuerzo). 
• Las arritmias y los bloqueos de la conducción (bloqueos de rama y Av), trastornos en el que el ECG. se convierte en el único método diagnóstico de certeza. 
• Las sobrecargas ventriculares y auriculares de distinto origen.  

Brinda además información de cierto valor acerca de: 

• La pericarditis. 
• El Tromboembolismo pulmonar (T.E.P). 
• Ciertos estados metabólicos y alteraciones de electrolitos (potasio, calcio, entre otros)  

Es importante tener en cuenta que los resultados deben ser interpretados junto a la clínica (interrogatorio y examen físico) y otros métodos complementarios que puedan acercarnos a un diagnóstico preciso (estudios séricos, Rx, etc.) ya que el ECG. sólo mide actividad eléctrica, no fenómenos mecánicos o respuestas hemodinámicas. 

Derivaciones y planos 

Como las corrientes eléctricas procedentes del corazón se propagan hacia la piel en muchas direcciones, es necesario aplicar electrodos en distintas localizaciones para obtener un cuadro total de la actividad eléctrica del corazón. 

Una derivación proporciona una vista particular de la actividad eléctrica del corazón y está constituida por un polo positivo (+) o “globo ocular” o electrodo explorador, y un polo negativo (-). La dirección en la cual fluye la corriente eléctrica determina las formas de onda que se presentan en el trazado. Si se acerca al electrodo explorador (“ve” la flecha del vector) se inscribirá una onda positiva (deflexión positiva), y si la corriente eléctrica se aleja del electrodo explorador (“ve” la cola del vector) se dibujará una onda negativa (deflexión negativa). 

Por último, si la actividad eléctrica es nula o demasiado pequeña para medirse, la forma de onda es una línea recta (isoeléctrica). 

Las derivaciones pueden ser Unipolares (registra un solo electrodo) o Bipolares (registra potenciales entre dos electrodos). 

Los planos, son cortes transversales del corazón, que proporcionan una vista diferente de la actividad eléctrica de dicho órgano. El plano frontal, nos brinda una perspectiva vertical plana (enfoque superior e inferior), y el plano horizontal, una visión transversal plana (enfoque anterior y posterior). A continuación se observa el triángulo de Einthoven.

Sintetizando… 

- Di, DII y DIII: Son derivaciones Bipolares del Plano Frontal. 

- aVR, aVL y aVF: Son derivaciones Unipolares del Plano Frontal. 

- V1. V2, V3, V4, V5 y V6: Son las derivaciones del Plano Horizontal (Precordiales)

Colocación de electrodos: 

aVR: Se coloca en el brazo derecho. Color: Rojo 

aVL: Se coloca en el brazo izquierdo. Color: Amarillo

aVF: Se coloca en la pierna izquierda: Color: Verde 

Cable negro: Es la descarga, no registra actividad eléctrica y se coloca en la pierna derecha. Para el detalle de la colocación consulte el dibujo de la página siguiente.  

V1: 4to. espacio intercostal paraesternal derecho. 

V2: 4to. espacio intercostal paraesternal izquierdo. 

V3: entre V2 y V4. 

V4: 5to. espacio intercostal línea clavicular media. 

V5: 5to. espacio intercostal línea axilar anterior. 

V6: 5to. espacio intercostal línea axilar media.

Ciertas derivaciones no se hacen de rutina pero se las puede utilizar en casos especiales. Por ejemplo, si queremos evaluar la cara posterior del corazón:
V7: 5to. espacio intercostal línea axilar posterior.
V8: 5to. espacio intercostal línea escapular posterior. Y si queremos evaluar VD:
V3R y V4R: del lado derecho a la misma altura que V3 y V4.

Los electrocardiógrafos modernos inscribirán en la parte inferior del papel la derivación que está registrando, de todos modos siempre seguirán el siguiente orden: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6…  

IMPORTANTE: se debe rotular el trazado con el nombre del paciente, edad, fecha, hora (útil para determinar evolución de un IAM), y en caso de que se encuentre hospitalizado, cama y servicio.

DETERMINACIÓN DE LA F.C. CUANDO EL RITMO ES REGULAR:

• 1.500 % el número de cuadraditos pequeños entre R y R  
• Este método proporciona una estimación de la F.C 
• Si hay 1 cuadrado grande entre R y R    = 300 latidos/min. 
• Si hay 2 cuadrados grandes entre R y R = 150 latidos/min. 
• Si hay 3 cuadrados grandes entre R y R = 100 latidos/min. 
• Si hay 4 cuadrados grandes entre R y R = 75   latidos/min. 
• Si hay 5 cuadrados grandes entre R y R = 60   latidos/min. 
• Si hay 6 cuadrados grandes entre R y R = 50   latidos/min

CUANDO EL RITMO ES IRREGULAR: 

• Se obtiene una tira de ritmo de 6 segundos. Luego se cuenta el número de ondas R (para determinar frecuencia ventricular) y el resultado se multiplica X10. Es la técnica más simple, rápida y común. 

Nota: para facilitar los cálculos visualizar con anterioridad dos ondas R que se inscriban sobre una línea gruesa del papel. Anteriormente hemos dado las bases para calcular la frecuencia ventricular, ya que utilizamos para ello las ondas R. De la misma manera, podemos calcular la frecuencia auricular, visualizando las ondas P en vez de R. 

Fisiología de la bomba cardíaca 

Luego de haber revisado la estructura, irrigación y sistema eléctrico del corazón, veremos ahora como realiza su función de bombeo. 

Para que la sangre circule por un sistema de “cañerías” como es nuestro árbol vascular, se requiere la existencia de una diferencia de presión entre los dos extremos; la respuesta a esta necesidad es el corazón, específicamente los ventrículos. Capaces de generar presión impulsora para que la sangre llegue a todos los tejidos del organismo y con ella, el O2 y los nutrientes necesarios para el mantenimiento de la vida celular.  

El trabajo cardiaco es cíclico y se repite de manera incesante desde la 2° semana de la vida intrauterina hasta el último segundo de nuestra vida. El ciclo cardiaco es la repetición secuencial de 2 fenómenos básicos: contracción (sístole) y relajación (diástole).  

Diástole: Comenzaremos a estudiar el ciclo desde la diástole, este período comienza con la apertura de las válvulas atrioventriculares (tricúspide y mitral) permitiendo el llenado de la cavidad ventricular con sangre proveniente de los atrios (aurículas) merced de una diferencia de presión –los atrios están prácticamente llenos de sangre y en los ventrículos solo hay una pequeña cantidad (llamado volumen residual)- Para que el ventrículo se llene es esencial su relajación (patologías que cursan con endurecimiento de la pared ventricular producen serias alteraciones en el llenado). El llenado ventricular posee dos partes: 

1. Pasiva: El ventrículo se llena por diferencia de presión desde la aurícula. 

2. Activo (patada auricular): La aurícula se contrae para completar el llenado ventricular (aporta alrededor del 30% del volumen de llenado ventricular).    

Sístole: 

En la sístole, el ventrículo se contrae, generando una presión que cierra primero la válvula atrioventricular para evitar el reflujo hacia el atrio y luego abre la válvula aórtica / pulmonar  (según sea ventrículo izquierdo o derecho) con lo que expulsa la sangre. Cuando la eyección es casi total y la presión arterial (sea de la pulmonar o de la aorta) supera la ventricular, las válvulas de los vasos arteriales se cierran poniendo fin a la sístole. Cuando el ventrículo se relaja por completo vuelve a abrirse la válvula atrioventricular dando comienzo nuevamente al ciclo.

   

Relación entre el ciclo cardiaco y el electrocardiograma: 

• Sístole auricular: Onda P. 
• Sístole ventricular y diástole auricular: Complejo QRS. 
• Diástole ventricular: Onda T.   

Algoritmo básico de lectura de ECG

Consideraciones fisiológicas

Las células musculares cardiacas (miocitos cardiacos) son células capaces de generar y transmitir el impulso eléctrico, así como contraerse. Estas células poseen una serie de  características importantes:

• Excitabilidad: Ante la llegada de un estímulo producen una respuesta (se contraen). 
• Conductibilidad: Son capaces de conducir un estímulo eléctrico. 
• Automatismo: El corazón es capaz de generar su propio estímulo eléctrico (puede latir incluso desconectado del cuerpo y del sistema nervioso autónomo si se mantiene la perfusión). 
• Frecuencia de descarga (cronotropismo): El corazón es una bomba auto-regulable, el aumento y disminución de la frecuencia está influenciado por el sistema nervioso autónomo (SNA), factores humorales, etc. 
• Contractilidad (inotropismo): Las células musculares cardiacas tienen la capacidad de contraerse. Influenciado también por el SNA. 
• Relajación: Luego de la contracción, los miocitos se relajan. 

Si bien todos los miocitos cardiacos poseen en teoría estas propiedades, aquellos que integran el sistema de conducción son incapaces de contraerse/relajarse, en tanto que poseen mayor capacidad de excitabilidad, automatismo y contractilidad que el miocito común del resto del miocardio.  

El ritmo cardíaco depende de una activación en secuencia de las células miocárdicas. Dado que todas las células miocárdicas son excitables, la secuencia mencionada anteriormente se establece merced de aquellos grupos de células que tienen mayor capacidad de generar impulso eléctrico (es decir son más “automáticas”). En el ser humano, las células con mayor automatismo son las del Nódulo Sinusal.  Si uno extrajera el corazón del cuerpo y mantuviera la irrigación, este latirá aproximadamente a 100 latidos por minutos, que es la frecuencia de descarga del nódulo sinusal.  El Nódulo sinusal se une al nódulo AV mediante tres haces que transmiten el impulso rápidamente (1 metro/segundo).

El Nódulo AV produce un decremento en la velocidad de conducción que permite que el atrio se contraiga antes que el ventrículo, lo que permite el llenado completo del mismo. Del Nódulo AV nace el tronco del haz AV (Haz de His); este haz atraviesa la porción derecha del tabique interventricular y luego de 1cm de recorrido se divide en una rama izquierda y otra derecha. La rama derecha es más larga y fina que la izquierda, lo cual explica su fragilidad y el hecho de que hasta un 10% de la población podría presentar algún tipo de trastorno en esa rama sin que eso implique necesariamente la presencia de una patología. 

La rama derecha y las dos divisiones de la rama izquierda del has de His, se abren en una red de fibras que conectan el sistema de conducción con los ventrículos que se denomina red de Purkinje. Las características propias de las células que integran esta red posibilitan una actividad eléctrica rápida y uniforme para la contracción ventricular sincronizada.  

Electrocardiografía básica 

Sistema eléctrico del Corazón

Luego de revisar la constitución anatómica del corazón y su irrigación ya tenemos una bomba “lista para usar”. 

Para una correcta función cardíaca es indispensable que las distintas regiones del músculo cardiaco (y por consiguiente las 4 cámaras que el órgano posee) se contraigan y relajen secuencialmente y las válvulas que comunican las diferentes cámaras se abran y se cierren en el momento adecuado para evitar el reflujo.  

Para lograr esta coordinación la bomba cardíaca cuenta con un sistema de marcapasos (sitios donde se origina el impulso eléctrico) y una extensa red de “cableado” que permitirá llevar el impulso a todo el tejido muscular en el momento que corresponde. 

Constitución del Sistema eléctrico

1. El impulso se origina en el atrio (aurícula) derecho, específicamente en una estructura llamada nódulo sinusal. Este actúa como marcapasos principal del corazón y produce frecuencias de 60 a 100 latidos por minuto.   
2. Desde el nódulo sinusal, el impulso se dirige al atrio izquierdo mediante los llamados haces interatriales.  
3. El impulso se dirige ahora hacia otro nódulo llamado atrioventricular, que se ubica sobre el atrio derecho en las cercanías de la intersección del tabique vertical (que separa al corazón derecho del izquierdo) del horizontal (que separa los atrios de los ventrículos). Los dos nódulos que mencionamos se unen mediante haces internodales. El nódulo atrioventricular produce un retraso en la conducción (0.04 segundos) lo cual permite que los ventrículos relajados se llenen de sangre mientras los atrios se contraen.  
4. Desde el nódulo A/V nace un fascículo llamado: tronco del haz atrioventricularo de His . Este tronco se divide en una rama derecha y otra izquierda que se dirigen una por cada lado del tabique interventricular. La rama izquierda se divide en dos divisiones más pequeñas: anterior y posterior. La rama derecha no se divide y es más fina que la izquierda.  
5. El impulso se difunde finalmente por todo el miocardio ventricular mediante una red difusa de fibras musculares denominada de Purkinje .   

Irrigación del Corazón

El corazón recibe su irrigación nutricia (dado que como cualquier otro órgano, sus células requieren de oxígeno y nutrientes para sobrevivir) de las primeras ramas de la aorta llamadas arterias coronarias ; toman ese nombre merced de que rodean al corazón formando dos “coronas”; una vertical y la otra horizontal.  
Las arterias coronarias en la mayoría de los casos son dos: derecha e izquierda

• Arteria  coronaria izquierda: se divide en dos grandes ramas: interventricular anterior y circunfleja. Estas grandes arterias dan ramas cada vez más pequeñas que irrigarán parte de los ventrículos y los atrios.  
• Arteria coronaria derecha: Se dirige por el surco coronario derecho,  sobre la cara posterior del corazón da una rama interventricular posterior (que se une a la interventricular anterior de la coronaria izquierda) y se continúa casi horizontalmente hasta unirse a la A. Circunfleja (rama de la A. Coronaria izquierda). En su camino da ramas para gran parte de los atrios y los ventrículos. Irriga en la mayoría de los casos el nódulo sinusal (ver sistema eléctrico del corazón) 

Cuando una arteria coronaria se obstruye, la zona del corazón que irriga se queda sin su aporte de oxígeno. Por consiguiente se producirá isquemia. Si esa arteria no es desobstruida la parte afectada del miocardio morirá definitivamente (infarto de miocardio), con la consecuente pérdida de la contracción cardiaca de esa zona y diversos disturbios en el sistema de conducción. Dependiendo de la importancia de la arteria afectada, el tamaño de la lesión y las estructuras que afectadas tendremos diferentes consecuencias que pueden variar de una pequeña cicatriz fibrosa sin repercusión clínica, pasando por la insuficiencia cardiaca grave hasta la muerte súbita.  Las comunicaciones (anastomosis) antes mencionadas entre las ramas de las arterias coronarias hacen suponer que de obstruirse alguna de ellas, la irrigación llegaría por alguna otra rama; sin embargo, los estudios clínicos demuestran que las anastomosis no pueden suministrar una circulación colateral con rapidez suficiente para evitar las consecuencias de la obstrucción repentina de una arteria coronaria. Estas anastomosis podrían tener alguna utilidad en los pacientes con enfermedad coronaria crónica.

Sistema eléctrico del corazón 

Configuración Externa del Corazón

El corazón presenta tanto anterior como posteriormente un surco vertical que separa el atrio derecho del izquierdo y al ventrículo derecho del izquierdo; a nivel de los atrios se denomina surco interatrial y a nivel de los ventrículos surco interventricular. Además se presenta un surco horizontal llamado surco coronario (rodea por completo al corazón como una corona), que separa a los ventrículos de los atrios. Por el surco coronario izquierdo transcurre la arteria circunfleja, por el surco coronario derecho transcurre la arteria coronaria derecha; por el surco interventricular anterior transcurre la arteria interventricular anterior (descendente anterior) y por el surco interventricular posterior transcurre la arteria interventricular posterior. Además de estas arterias transcurren venas y ramos nerviosos.  En la base del corazón se observa la emergencia de dos grandes troncos arteriales, la aorta y el tronco pulmonar. En el  atrio derecho desembocan las dos venas cavas y el seno coronario (retorno venoso del propio corazón). En la parte posterior del atrio izquierdo se ubican los orificios de desembocadura de las cuatro venas pulmonares.  Por fuera de los atrios se ubican pequeños divertículos denominados aurículas del atrio, las cuales tienen poca o ninguna importancia funcional en el adulto.

Constitución anatómica del corazón

Relación del Corazón con otros Órganos:

 El atrio izquierdo se ubica anteriormente al esófago, por cuanto se pueden realizar electrocardiogramas transesofágicos para detectar algunas arritmias atriales, y ecocardiogramas transesofágicos para buscar trombos que podrían trasladarse por todo el cuerpo. La cara diafragmática del corazón se apoya sobre ese músculo y por medio de el se relaciona con el estómago por cuanto en los infartos de cara inferior se produce dolor epigástrico. A ambos lados del corazón se encuentran los pulmones. 

Irrigación del corazón

Constitución anatómica del corazón

El corazón es la bomba del sistema circulatorio. Está ubicado en la parte central del tórax (mediastino), entre ambos pulmones. Comparte el mediastino con los grandes vasos torácicos (aorta y pulmonar), nervios, linfáticos, etc.  Tiene forma triangular, con un vértice o punta que en los adultos se encuentra a nivel del 5° espacio intercostal izquierdo (se observa el “choque de punta”). El tamaño del corazón se aproxima al de un puño cerrado. Su constitución es mayormente muscular; este músculo cardíaco es único en el cuerpo y pese a ser estriado; se diferencia del músculo esquelético ya que su funcionamiento es involuntario.   

Configuración interna del corazón: El corazón presenta cuatro cámaras: dos atrios (aurículas) –derecho e izquierdo-  y dos ventrículos –derecho e izquierdo-. Esta disposición permite dividir funcionalmente al corazón en dos grandes partes: un corazón derecho y otro izquierdo, que se encuentran separados por los tabiques interatriales e interventriculares. La comunicación entre el corazón derecho y el izquierdo es siempre patológica, la gravedad y su repercusión clínica dependen de varios factores como el tamaño y tipo del defecto.  Los atrios se comunican con los ventrículos mediante las válvulas atrio-ventriculares derecha e izquierda. La válvula atrioventricular derecha se denomina tricúspide ya que presenta tres valvas; en tanto que la válvula izquierda se denomina mitral y presenta solo dos valvas.  El corazón derecho se ocupa de recibir la sangre cargada con CO2 y pobre en O2 proveniente de todos los tejidos del cuerpo y enviarla a los pulmones para el intercambio gaseoso (hematosis); el corazón izquierdo recibe la sangre oxigenada proveniente de los pulmones y la envía hacia todo el cuerpo mediante la aorta.  

La pared del corazón presenta tres capas: 

* Endocardio: tapiza las cavidades cardíacas. En la profundidad del endocardio hallamos al sistema de conducción eléctrico del corazón.

* Miocardio: es la capa muscular del corazón, la más gruesa e importante ya que es la responsable de la contracción. El miocardio es mucho más grueso en los ventrículos que en los atrios debido a la fuerza que realizan las cavidades ventriculares para bombear hacia fuera del corazón. A su vez, es mucho más grueso en el ventrículo izquierdo que en el derecho debido a la diferencia de presión entre el circuito sistémico y el pulmonar. El músculo cardíaco se “ancla” a un esqueleto fibroso que se ubica en torno a las cuatro las válvulas. 

* Pericardio seroso: el pericardio es la capa más externa. Presenta dos hojas: una visceral, llamada epicardio que se adhiere a la parte externa del miocardio y otra parietal que se adhiere al saco fibroso que rodea al corazón. Las dos capas están separadas por un espacio muy delgado: la cavidad pericárdica. Una cavidad virtual que contiene una pequeña cantidad de líquido que lubrica el roce entre ambas hojas. Si se acumula sangre o líquido (en un cantidad importante y/o muy rápidamente) en la cavidad, el corazón será incapaz de mantener una correcta función (tanto la contracción como la relajación estarán afectadas). A esta condición se la denomina taponamiento pericárdico y es potencialmente mortal, por cuanto se requiere el drenaje de la cavidad mediante pericardiocentesis o directamente toracotomía.   

Alrededor del corazón se ubica un saco fibroso inextensible llamado pericardio fibroso. Este saco contribuye a mantener el corazón en su lugar y a protegerlo de un llenado violento; sin embargo dado que no puede expandirse es el responsable de la grave alteración en la contracción en presencia del taponamiento pericárdico.  

Configuración Externa del Corazón

CALENDARIO DE VACUNACIÓN

RECIEN NACIDO BCG + HEPATITIS B

2 MESES SABIN  + QUÍNTUPLE + NEUMOCÓCCICA CON JUGADA

4 MESES SABIN + QUÍNTUPLE + NEUMOCÓCCICA CONJUGADA

6 MESES SABIN + QUÍNTUPLE + ANTIGRIPAL*

· La vacuna de la gripe debe aplicarse a partir de los seis meses y hasta los dos años. Cuando se aplica por primera vez el esquema es de dos dosis con un intervalo de 30 días entre ambas.

12 MESES TRIPLE VIRAL + HEPATITIS A + NEUMOCÓCCICA CONJUGADA + VARICELA

18 MESES SABIN + CUÁDRUPLE

6AÑOS (ingreso escolar)

SABIN + TRIPLE VIRAL + TRIPLE BACTERIANA

11 AÑOS TRIPLE BACTERIANA ACELULAR + VPH (a las niñas)

HEPATITIS B (si no recibió el esquema en la infancia, se aplica 1º dosis, 2º al mes de la primera y la 3º a los seis meses de la primera)

TRIPLE VIRAL (si no recibió previamente dos dosis de Triple Viral o una triple viral y otra de Doble Viral)

EMBARAZADAS ANTIGRIPAl (en cualquier trimestre del embarazo) + DOBLE BACTERIANA (en caso de no tener esquema previa al embarazo)

PUERPERIO INMEDIATO ANTIGRIPAL (hasta los 6 meses de puerperio) + DOBLE VIRAL (única dosis en caso de no tener dosis previas)

PERSONAL DE SALUD HEPATITIS B + ANTIGRIPAL + TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (solo para aquellas que están en contacto con niños menores de un año)

Estrategias De Vacunación Anual Fuera De Calendario

 

EMBARAZADAS TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (a partir de las 20 semanas de gestación)

MAYORES DE 65 AÑOS ANTIGRIPAL (una dosis anual) + NEUMOCOCO POLISACARIDA 23 VALENTE (única dosis/refuerzo según indicación médica)  

Fracturas Costales

Fracturas Costales: perdida de continuidad ósea parcial o completa de una costilla que puede ser única o múltiple.

Prevención primaria:

 Las medidas de utilizar para la prevención de fracturas costales son:

• Enfatizar a la población la utilización del cinturón de seguridad cuando viajan en automóvil.
• Señalar a las personas de edad avanzada y a sus familiares la importancia de modificar aquellos  factores que pueden ocasionar caídas.

Prevención secundaria:

La edad es un factor de riesgo que influye en la mortalidad de un paciente con fractura costal por lo que se recomienda investigar intencionalmente la presencia de fracturas costales en las personas mayores de 65 años que sufrieron un traumatismo.

Mecanismo de producción

Se pueden describir tres tipos de mecanismos de producción de este tipo de fracturas:

• La fractura directa que se produce en el sitio de acción del traumatismo, y que tiende a enderezar la curvatura de la costilla y la rompe por hiperextensión; esta fractura afecta principalmente la tabla interna de la costilla y lesiona con frecuencia la pleura y el pulmón.
• La fractura indirecta, en cuyo caso el golpe tiende a exagerar la curvatura de la costilla, la cual se rompe por hiperflexión en un punto lejano a la aplicación del golpe, ya sea en el ángulo anterior o en su segmento posterior.
• La fractura por contracción muscular, que es excepcional y se debe generalmente a esfuerzo violentos por la tos. Se presenta fundamentalmente en las costillas inferiores.

Manifestaciones clínicas

Síntomas

El paciente se queja de dolor en el punto de fractura al movilizar el tórax, sobre todo con la inspiración profunda y la tos, las cuales producen dolor muy vivo.

Al realizar la inspección el paciente puede estar con una flexión de la columna hacia el lado afecto para tratar de inmovilizar el hemitórax y hay limitación evidente de la incursión respiratoria en ese lado. Se puede ordenar al paciente que inspire profundamente, y este manifestará dolor punzante en el sitio de fractura. Debe inspeccionarse todo el tórax para localizar escoriaciones, equimosis y otro signo que permita precisar el sitio exacto del trauma.

Mediante la palpación buscaremos primero delicadamente la existencia de enfisema subcutáneo, lo cual puede iniciar la existencia de lesiones de la pleura y el pulmón, en ausencia de herida externa. Después de cada costilla se examinará por separado mediante una presión delicada pero firme con las yemas de los dedos, siguiendo todo el trayecto de la costilla. Se producirá dolor exquisito al comprimir las costillas fracturadas, y se podrá encontrar crepitación en el sitio de fractura.

En los casos en que ante una contusión torácica se tenga la duda de si existe fractura costal o no, se puede recurrir a la maniobra de compresión del tórax, para lo cual se coloca una mano sobre la parte anterior del hemitórax afectado y otra en la parte posterior, y se aprieta firme y delicadamente. Así se producirá dolor en el sitio de fractura. Esta maniobra solo debe utilizarse en caso de duda en aquellos individuos obesos o muy musculosos en los que no es fácil palpar las costillas. No es necesario realizarla cuando la fractura costal es evidente, y está proscrito su uso si existen signos de derrame hemático o aéreo.

Complicaciones

Las complicaciones de las fracturas costales pueden ser inmediatas o tardías.

Complicaciones inmediatas

Entre las complicaciones inmediatas se encuentran: la sección de la arteria intercostal, lo cual produce hemotórax y en ocasiones implica la toracotomía para su ligadura; la herida del pulmón por la costilla fracturada, con la posibilidad de hemotórax, neumotórax o hemoneumotórax; la herida cardiopericárdica (excepcional), en los casos de fracturas anteriores de la 3ra., 4ta., y 5ta. Costilla; los desgarros del diafragma y el bazo, en las fracturas de las costillas inferiores.

Complicaciones tardías

Las complicaciones tardías son consecuencia de la atelectasia y su secuela de neumonitis, infección y alteraciones cardiorrespiratorias