Hemotórax

Cada hemitórax puede contener hasta 3 L de sangre. Las venas del cuello pueden estar colapsadas por la hipovolemia o ingurgitadas por los efectos del aumento de la presión intratorácica. Suele asociarse con shock hipovolémico importante que cuando se combina con disminución de los ruidos respiratorios del lado afectado y matidez obligan a considerar hemotórax. El tratamiento es el general (manejo de la vía aérea, inmovilización si corresponde, ventilación, oxígeno al 100%) así como la compensación de la pérdida de líquido mediante la reposición por dos vías IV con solución salina normal. El drenaje prehospitalario de los hemotórax ha tenido consecuencias nefastas por cuanto aplica en este caso la misma recomendación de traslado rápido que en el caso del taponamiento pericárdico.

Neumotórax a tensión (hipertensivo)

En el neumotórax hipertensivo existe una entrada de aire al espacio pleural pero que queda retenido aumentando la presión intrapleural llevando rápidamente al colapso pulmonar y aumentando la presión intratorácica que llevará a la afectación de la circulación ya que el aumento de la presión intratorácica distorsiona la anatomía “acodando” ambas venas cavas con lo que interfiere con el retorno venoso; finalmente colapsará por la presión el pulmón contralateral. Estos fenómenos se deben a que el aumento del la presión del espacio pleural desplaza por completo el mediastino (y la vía aérea) hacia el lado sano favoreciendo la compresión del mediastino medio (corazón y grandes vasos) y del pulmón no afectado.

Es importante recordar que en el neumotórax hipertensivo el aire puede provenir de una lesión pulmonar en el contexto de un traumatismo cerrado o del exterior cuando se produce una herida penetrante. En estos casos de neumotórax abierto, pueden coexistir ambas situaciones.

Clínica: Dificultad respiratoria, ansiedad, dolor torácico, disminución de la entrada de aire e hipertimpanismo en el hemitórax afectado. Ingurgitación yugular, desviación traqueal (aunque son signos tardíos e inconstantes). La presencia de hipotensión indica el colapso cardiovascular inminente. Todos o ninguno de estos síntomas pueden estar presentes a la vez. La cianosis es un signo preterminal; inicialmente se observa solo en cara, cuello y hombros debido a la dificultad de la sangre venosa para regresar desde la cabeza al corazón por el efecto del neumotórax hipertensivo sobre la anatomía de las venas cavas. Cabe aclarar que la obtención de una radiografía para el diganóstico del neumotórax a tensión es iatrogenia y es probable que el paciente fallezca en la sala de rayos por lo que el diagnóstico debe ser clínico.

Manejo: Adicionalmente, se procederá a insertar una guía intravenosa 14 o 16 G (se prefieren catéteres largos en pacientes mayores de 40 años, especialmente en mujeres) en el 2° espacio intercostal, línea media clavicular del lado afectado perpendicular al techo de la costilla inferior.

Se avanzará la guía hasta que se sienta la salida de aire.

Una vez que sale el aire atrapado retire la guía metálica y deje la cánula de teflón y fíjela con cinta adhesiva. Si sospecha neumotórax a tensión bilateral (poco frecuente) drene ambas cavidades pleurales; se prefiere intubar a estos pacientes ya que si el drenaje no era requerido el paciente terminará con dos neumotórax producidos por aguja por lo que su ventilación estará comprometida. Una vez en el hospital se reemplazará por la colocación de un tubo torácico con trampa de agua. En caso de que el neumotórax a tensión se desarrolle sobre un neumotórax abierto, inicialmente se retirará durante unos segundos el vendaje oclusivo para permitir la descompresión del neumotórax a través de la herida. A veces, luego de esta maniobra, el neumotórax hipertensivo puede recidivar por lo que se repetirá las veces que sea necesario en tanto demuestre efectividad. En caso de que esta maniobra no sea efectiva se procederá a realizar el drenaje con aguja. Considere que una vez punzado, independientemente de que el paciente tuviera o no el neumotórax ahora con seguridad lo padece por lo que las descompresiones profilácticas deben evitarse a toda costa. Su uso no debe ser tomado a la ligera de modo de evitarle mayor morbilidad al paciente.

Neumotórax Abierto

El neumotórax abierto se origina a partir de una herida penetrante en tórax que permite la entrada de aire atmosférico por el orificio artificial que crea, ya que la resistencia es mucho menor a través de la herida que de la propia vía aérea. Cuando el proyectil rasga la pleura permite que el aire proveniente del exterior ingrese entre las dos hojas de la serosa que evolucionará hacia el colapso pulmonar. En algunos casos, la lesión músculo esquelética que resulta de la penetración creará un mecanismo valvular que permitirá el ingreso de aire pero no la salida determinando la presencia de un neumotórax hipertensivo.

Diagnóstico: El paciente presenta disnea importante con dolor torácico. El diagnóstico de neumotórax abierto se realiza a partir de la presencia de una herida torácica succionante donde el intercambio de aire entre la herida y el exterior es evidente. Si la herida es sangrante podrán observar burbujas.

Tratamiento: Se procederá con la evaluación primaria enfatizando una adecuada suplementación de oxígeno. El flujo del aire desde el exterior puede interrumpirse colocando una válvula que consiste en un apósito cuadrado de polietileno o similar cerrado en tres de sus cuatro lados, a modo de bolsillo. Se prefiere dejar sin cerrar el lado que apunta hacia abajo (según la posición del paciente) de modo de que la gravedad facilite el drenaje de la sangre. Si la herida tiene entrada y salida esta válvula debe ser instalada en el orificio principal y los restantes se cubrirán por completo. Su función es la de ocluir la herida en el momento de la inspiración (para evitar que se siga entrando aire en la cavidad pleural), y en la espiración ayudará a la evacuación del aire.

Existen a la venta diversos tipos de vendajes oclusivos para neumotórax abierto pensados originalmente para el uso militar; los dos más difundidos son:

Vendaje de Asherman (Asherman Chest Seal)

Vendaje Hyfin (Hyfin Chest Seal)

Neumotórax simple

Es una patología relativamente frecuente que puede darse asociada o no al trauma, enfermedades pulmonares e incluso de forma espontánea. Según el grado de colapso pulmonar que provoque el paciente presentará una clínica más o menos florida dominada por la disnea y dolor torácico súbitos con disminución de la entrada de aire en el pulmón afectado confirmada por auscultación. El manejo prehospitalario incluye una evaluación constante en orden de detectar si se desarrolla un neumotórax hipertensivo (ver más adelante) y terapia de soporte. El drenaje prehospitalario con aguja del neumotórax simple está estrictamente contraindicado.

Neumotórax

Se define como neumotórax a la presencia anormal de aire en la cavidad pleural que según su volumen lleva a un colapso de volumen variable del pulmón recubierto por la pleura afectada; normalmente, esta cavidad que separa ambas hojas de la serosa que recubre el pulmón es una cavidad virtual que solo contiene unos escasos mL de líquido que favorece la lubricación.

Causas

El colapso pulmonar puede ser causado por una lesión al pulmón. Las lesiones pueden incluir herida por arma de fuego o cuchillo en el tórax, fractura de una costilla o ciertos procedimientos médicos.

En algunos casos, un colapso pulmonar es causado por ampollas de aire (vesículas) que se rompen, enviando aire hacia el espacio que rodea el pulmón. Esto puede resultar de los cambios de presión del aire como sucede al bucear o viajar a grandes alturas.

Las personas altas y delgadas y los fumadores tienen mayor probabilidad de sufrir un colapso pulmonar.

Las neumopatías también pueden aumentar la probabilidad de sufrir un colapso pulmonar. Estas incluyen:

• Asma
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Fibrosis quística
• Tuberculosis
• Tos ferina

En algunos casos, un colapso pulmonar ocurre sin ninguna causa. Esto se denomina colapso pulmonar espontáneo.

Trauma de Torax

Junto con el cráneo, el tórax es el más grande reservorio de órganos vitales y vasos sanguíneos importantes. 

Fracturas costales simples

Lesiones de estructuras óseas:
Una fractura de costilla aislada no reviste gravedad en tanto se restrinjan los movimientos del lesionado. Dado que las primeras costillas se encuentran anatómicamente más protegidas, la presencia de fracturas altas suele asociarse a lesión de vísceras torácicas o de columna. Las fracturas costales inferiores en ocasiones pueden asociarse a lesión de órganos abdominales (hepática-esplénica).
Signos y síntomas: Dificultad respiratoria, dolor a la palpación (dolor que se marca con un solo dedo), hematoma, hundimiento o exposición del cuerpo de la costilla (fractura costal expuesta), crepitación. Posición antálgica (el paciente coloca su mano sobre la zona afectada).
Tratamiento: almohadillado simple que provoque una limitación sutil del movimiento. Debe evitarse encintar la circunferencia completa del tórax de modo de no interferir con la mecánica ventilatoria. Según la situación será apropiado distinto grado de analgesia.

Segmentos flotantes

Lesiones de estructuras óseas

Cuando se fracturan dos o más costillas en dos partes se produce un segmento con movimiento independiente de la caja torácica. Este segmento flotante presentará un movimiento paradójico

respecto del resto de la parrilla costal (cuando el paciente inspire el segmento se hundirá y cuando espire sobresaldrá).

Muchas veces el segmento paradójico será difícil de percibir en los primeros momentos por la intensa contractura muscular refleja. Los segmentos flotantes son lesiones grave que se asocian con limitación de la ventilación por la alteración de los la estructura de la caja torácica y el dolor. Además, suele coexistir hemo-neumotórax y contusión pulmonar, por cuanto, en pacientes inestables se requiere la instrumentación de la vía aérea y aveces ventilación mecánica.

Las fracturas esternales y escapulares son poco frecuentes. Su presencia casi nunca es aislada y se asocian a otras lesiones torácicas y abdominales.

Medicamento para administración por vía respiratoria

Tipo:

⧫Inhaladores presurizados.  Consideraciones:

1. Comprobar que el aerosol se encuentra bien acoplado al adaptador bucal de plástico. Agitar el conjunto y retirar la tapa.

2. Sostener el frasco en posición invertida entre los dedos pulgar e índice. Introducir la boquilla en la boca apretando los labios alrdedor de la misma.

3. Realizar una espiración profunda (expulsando el aire por la nariz) y rápidamente (aunque sin brusquedad), efectuar una inspiración profunda por la boca presurizando al mismo tiempo el frasco entre los dedos y provocando una sola descarga.

4. Retener el aire inspirando unos segundos (cinco) y expulsarlo a continuación lentamente.

Para volver a realizar una nueva inhalación, se esperará un minuto.

⧫Inhaladores presurizados con cámara. Consideraciones: 

1. Agitar el inhalador con cada inhalación y adaptarlo a la cámara.
2. Pulsar el dispositivo del cartucho.
3. Hacer una espiración profunda.
4. Adaptar el extremo de la cámara a la boca del paciente.
5. Hacer una inspiración profunda. Es recomendable hacer un período de apnea de 10 segundos.
6. Hacer después tres inspiraciones y espiraciones lentamente.
7. Sólo se abrirá la cámara cada tres inhalaciones, no es preciso abrirla después de
cada inhalación.
8. No es preciso esperar entre una y otra inhalación. 

Nota: No es necesario sincronizarse la inspiración profunda con la salida de
medicación, ya que se puede pulsar el cartucho sin haberse adaptado la cá-
mara en la boca.

⧫Nebulizadores. Consideraciones: 

- El volumen del medicamento más el del disolvente debe de ser 4 ml.
- Se administra con aire comprimido y oxígeno a un caudal entre 6-8 litros.
- La nebulización dura de 4-8 minutos.
- Se aconseja dar agua después de sesión de aerosol y lavar con bicarbonato para evitar micosis (corticoides).