Manejo de la vía aerea

Prácticamente todas las intervenciones que se realizan en la emergencia tienen como objetivo mantener un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Para que el aire pueda llegar a los pulmones y oxigene la sangre, es necesario que sea conducido eficientemente por las vías aéreas, por lo tanto, su correcto manejo es decisivo para lograr una atención exitosa. A los fines prácticos podemos considerar a las técnicas para el manejo de la vía aérea en tres grupos: maniobras básicas, avanzadas (que incluyen las técnicas quirúrgicas) y nuevos dispositivos para el manejo de la vía aérea.

Maniobras básicas
Consisten en el posicionamiento de la cabeza y el uso de cánulas faríngeas. No son técnicas invasivas. Estas maniobras se consideran básicas, no por ser rudimentarias ni por lo sencillo en su realización, dado que se necesitan muchas horas de entrenamiento para realizar una correcta ventilación con cánula de mayo y bolsa ambú y mantener esas destrezas en el tiempo, sino por ser las primeras que se aplicarán en todos los casos y muchas veces serán directamente las únicas empleadas.

Las maniobras básicas incluyen:

• Técnicas manuales para la permeabilización de la vía aérea: Hiper-extensión de la cabeza y sub-luxación de la mandíbula que permitirán la liberación de la obstrucción de la vía aérea causada por la lengua. En el caso del paciente traumatizado sólo la sub-luxación ha demostrado ser segura si se realiza correctamente.

• Cánulas faríngeas: Comúnmente se emplean cánulas orofaríngeas (conocidas como Cánulas de Mayo o de Guedel) y cánulas nasofaríngeas (Cánulas de de Wendl). Estos dispositivos complementan el uso de las maniobras manuales. La función de estos dispositivos es separar la lengua de la pared posterior de la faringe evitando la obstrucción de la vía aérea alta.

• Ventilación a presión positiva con dispositivo de bolsa-válvula-máscara (tipo Ambú): esta última desarrollada en profundidad en el capítulo de RCP.

Técnicas Manuales

Hiper-extensión de la cabeza: La primera maniobra básica para la apertura de la vía aérea es la hiperextensión de la cabeza; esta maniobra se realiza llevando la cabeza hacia atrás y levantando la mandíbula. La hiperextensión de la cabeza está contraindicada en los casos en que se sospecha que el paciente está traumatizado.

Sub-luxación de la mandíbula: Una alternativa más segura que la hiper-extensión (aunque no completamente libre de riesgos) en el caso de que se sospeche trauma es la sub-luxación de la mandíbula. Esta maniobra consiste en mantener inmovilizado el eje céfalo cervical y desplazar la mandíbula hacia arriba y levemente caudal. Al realizar esta maniobra nunca deberá luxarse completamente la articulación temporo-mandibular. Si esto sucede existe el riesgo de producir graves lesiones vasculares y nerviosas además de no lograr la desobstrucción buscada. Siempre tenga en cuenta que la mandíbula estará correctamente sub-luxada cuando las ventilaciones logren penetrar sin resistencia y al soltar la mandíbula, esta retorne a su domicilio habitual.

Cánulas Faríngeas

Cánulas orofaríngeas (de Mayo): Se encuentran indicadas como complemento de la hiperextensión o subluxación en pacientes inconscientes.  

Técnica de colocación: Ante todo se debe elegir el tamaño correcto, para hacerlo se debe colocar la cánula sobre las mejillas del paciente y observar que tenga el largo desde la comisura labial hasta el ángulo de la mandíbula. Una vez elegida se procederá a la inserción. En adultos se prefiere colocarlas invertidas (es decir con la concavidad hacia arriba), a medida que la cánula se inserta, se irá rotando hasta llegar al punto en que el extremo faríngeo de la cánula toca el paladar donde se completará la rotación hasta quedar con la concavidad hacia abajo. Esta maniobra puede causar náuseas, vómitos, tos e incluso laringoespasmo por cuanto es imperativo recordar que el paciente al que le coloquemos la cánula debe tener los reflejos faríngeos abolidos. En los pacientes pediátricos la introducción invertida con rotación de la cánula está contraindicada (dado que podría perforar el paladar). Para colocarla se utilizará un bajalenguas de modo de mantener pegada la lengua contra el piso de la boca y finalmente se introduce la cánula con la concavidad hacia abajo. La colocación incorrecta de la cánula puede causar por sí misma la obstrucción de la vía aérea. Considere colocar una cánula de mayo en todo paciente intubado a modo de mordillo para evitar que el paciente muerda el tubo.

Cánulas nasofaríngeas (de Wendl): Son mejor toleradas por pacientes conscientes, pero están contraindicadas en presencia de coagulopatías (la inserción podría producir un sangrado nasal que signifique un riesgo grave de aspiración), fractura de base de cráneo (riesgo de introducir la cánula a la cavidad craneal), deformidades nasales que compliquen la inserción, etc.

Técnica de colocación: Primero debe elegirse la medida correcta; para eso se medirá la cánula sobre la cara del paciente desde la ventana nasal hasta el ángulo de la mandíbula. Una vez elegida la cánula realizaremos una breve preparación que consiste en lubricar la cánula y colocar solución vasoconstrictora en la narina elegida para la inserción. Finalizada la preparación se insertará la cánula en forma perpendicular al piso de la nariz (no en forma ascendente) y con el bisel en dirección al tabique nasal. A la hora de elegir en que narina se introducirá la cánula consideraremos siempre la narina que a simple vista parezca más dilatada, menos desviada y sin rastro de trauma, obstrucción o sangrado. Si se produce sangrado en la narina donde se está insertando la cánula, inmediatamente debe suspenderse la maniobra y si aún se desea colocarla, se intentará en la otra narina.

Ventilación a Presión Positiva

Máscara facial: La máscara facial permite la ventilación a presión positiva cuando el paciente no se encuentra intubado. Debe complementarse con alguna de las maniobras manuales y con cánula oro o naso faríngea. La máscara facial puede ser utilizada para realizar ventilación boca a máscara (frecuentemente en los casos en los que no se dispone de bolsa ambú y se debe realizar reanimación cardiopulmonar básica) o puede conectarse a ella una bolsa. Es recomendable que las máscaras sean transparentes ya que permitirá observar si el paciente vomita.


Las máscaras faciales poseen una válvula unidireccional que permite el paso del aire desde el rescatador hacia el paciente (A) pero no permiten el flujo en sentido contrario dado que desvían la exhalación por otro orificio (B).

Bolsa tipo Ambú: Consiste en una bolsa autoinflable (no requiere conexión con una fuente externa de oxígeno como las bolsas de anestesia) unida a una máscara facial o tubo endotraqueal según sea el caso por una válvula unidireccional (también se las conoce por eso como sistema bolsa-válvula-máscara - BVM). Las bolsas modernas para adultos tienen un volumen de 1.500mL (lo ideal es insuflar en cada ventilación 1000 a 1200mL) lo que disminuye el riesgo de hiperventilación no intencionada.

Permite la ventilación a presión positiva y además entrega una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) cercana al 100% cuando se lo conecta a una fuente externa de este gas. Para entregar altas concentraciones de O2 es necesario que cuente con un reservorio (bolsa transparente que se observa en la foto) y que este se llene antes de comenzar a ventilar. Cuando el paciente es intubado, la máscara se desconecta de la bolsa y esta se conecta al tubo endotraqueal.

Técnica de ventilación: Con el paciente no intubado, es esencial utilizar una máscara del tamaño adecuado; esta máscara será la que cubra completamente la nariz y la boca sin ocluir las cavidades orbitarias hacia arriba ni sobrepasar el mentón hacia abajo. Además, es muy importante que la máscara se encuentre correctamente inflada de modo de asegurar un correcto sellado que evite la salida de aire por los costados de la misma. Una vez asegurado el cierre correcto se procederá a aplicarla sobre el rostro del paciente. Para eso, con los dedos pulgar e índice se realiza una “C” en los extremos cefálico y caudal de la máscara. Con los otros tres dedos de la mano se eleva la mandíbula. Con la otra mano se bombea la bolsa.


Existe una técnica alternativa en caso de ventilación dificultosa que requiere de un segundo operador. En este caso se utilizarán ambas manos para sellar la máscara realizando una “O” (una “C” con cada mano que se juntan). Con los dedos restantes se realiza la subluxación de la mandíbula. Al menos en maniquíes, la técnica con dos operadores produce mejores volúmenes que la de un solo operador.

Presión cricoidea (Maniobra de Sellick) 

El cartílago cricoides es el único cartílago completo de la laringe. Si trazamos una línea que atraviese el cuello en forma perpendicular desde el cartílago cricoides se proyectará sobre el cuerpo de la sexta vértebra cervical. Podemos utilizar este detalle anatómico como una ventaja a la hora de ventilar. Un operador puede comprimir el cartílago contra la columna de modo de ocluir el esófago (que se encuentra entre ambas estructuras). Esto permitirá que el aire no se desvíe hacia el estómago y si hay regurgitación el contenido gástrico sea detenido a la altura del cartílago. Como veremos más adelante también será una ayuda a la hora de intubar aunque se ha documentado que esta maniobra en algunos casos empeora de forma paradójica la visión laringoscópica. La maniobra de Sellick se realiza comprimiendo directamente con dos dedos sobre el cartílago cricoides y aplicando una presión firme. La evidencia que respalda el uso de esta maniobra es pobre, por lo que debe considerarse como un auxiliar y no como un paso obligado.

Las maniobras avanzadas complementan a las maniobras básicas. Se basan en la instrumentación de la vía aérea. La técnica de elección es la intubación endotraqueal. Aquítambién se incluyen las técnicas quirúrgicas (en este trabajo solo nos ocuparemos de aquellas en las que se accede a través de la membrana cricotiroidea por ser las más aplicables en el entorno prehospitalario)

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

En las páginas anteriores se desarrollaron las técnicas manuales para el manejo de la vía aérea así como la colocación de cánulas faríngeas. Ahora bien, no siempre estas maniobras son suficientes para establecer una vía aérea permeable, además ninguna de las maniobras básicas (incluyendo las cánulas faríngeas) aíslan la vía aérea del esófago, por lo que son incapaces de evitar la broncoaspiración. La intubación endotraqueal consiste en la inserción de un tubo en la luz traqueal con el objeto fundamentalmente de asegurar la permeabilidad de la vía aérea permitiendo una adecuada ventilación a presión positiva, protegerla de la entrada de objetos extraños y permitir la aspiración directa de secreciones.13 A continuación se comentará brevemente la técnica clásica

de intubación endotraqueal para pacientes apnéicos o profundamente comatosos que no poseen reflejos protectores de la vía aérea. Las técnicas de intubación en pacientes vigiles (conocida como intubación de secuencia rápida) requieren de auxiliares farmacológicos específicos bloqueo neuromuscular, sedación por lo que solo se considerarán como un apéndice al final de este capítulo.

TÉCNICA DE INTUBACIÓN TRAQUEAL EN EL

PACIENTE INCONSCIENTE

Considere riesgos y beneficios y prepare su equipo:

Previo a intentar la intubación deténgase un segundo y piense: ¿No puedo controlar la vía aérea de este paciente con ninguna de las maniobras básicas?, ¿Cuento con el entrenamiento y el equipamiento para realizar la intubación con un buen margen de seguridad?,

¿Prolongar el tiempo en la escena puede acarrear mayor perjuicio que beneficio en este caso? Si el balance de estas preguntas es positivo hacia la intubación usted se encuentra ante una indicación muy fuerte para realizar el procedimiento. Además, deberá revisar (si no lo hizo al tomar su guardia) que cuente con el laringoscopio adecuado con su luz funcionando (e idealmente con un reemplazo de la lámpara y las baterías), tubos del tamaño correcto, mandril y elementos para fijar el tubo. Siempre realice esta comprobación usted mismo previo a cualquier intento de intubación; la falta del equipamiento necesario o su mal funcionamiento durante el procedimiento acarreará resultados catastróficos para el paciente. Recuerde: La falta de entrenamiento es una contraindicación absoluta para el procedimiento.

Realizarla sin estar preparado implica una alta tasa de fracaso con severos efectos adversos.

ABCDE Secundario

A diferencia del ABC primario, en esta etapa realizaremos una evaluación cuantitativa del estado del paciente. Mientras en la evaluación primaria nos interesaba fundamentalmente la presencia o ausencia de un determinado signo, en este momento interesará el estado del signo positivo encontrado. Por ejemplo, en la evaluación primaria detectamos la presencia de respiración y patologías precisas como el neumotórax hipertensivo en tanto que en la secundaria realizaremos una evaluación bastante más completa de la función respiratoria para luego tratar todas aquellas patologías que la compliquen.

Es importante destacar nuevamente que solo se realizará la evaluación secundaria si el paciente se encuentra estable, de lo contrario, si luego de una correcta evaluación primaria y resucitación inicial el paciente permanece inestable se impone la estrategia cargar y llevar ( intervención limitada en el lugar y el traslado rápido al centro de trauma).

Recordar también que esta evaluación secundaria se aplica fundamentalmente en caso de pacientes traumatizados; si el paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio, la estrategia terapéutica y diagnóstica difiere sustancialmente y se comentará más adelante en el capítulo sobre RCP.

Instrumentación de la vía aérea: El control de la vía aérea requiere de complementar las maniobras manuales que se realizan durante la evaluación primaria (hiperextensión de la cabeza y subluxación de mandíbula) con algunos dispositivos adjuntos de mayor o menor complejidad. En el capítulo siguiente se describirá la instrumentación en detalle, sin embargo, como regla general, si no se hizo durante el ABC primario, se colocará en todo paciente inconsciente una cánula orofaríngea (llamadas también Cánulas de Guedel o de Mayo), siempre tomando en cuenta que estos dispositivos no reemplazan el manejo manual (sino que lo complementan), ni aíslan la vía aérea del esófago por cuanto siempre existe riesgo de broncoaspiración. Las cánulas orofaríngeas están contraindicadas en pacientes conscientes dado que producen nauseas y vómitos. Las cánulas nasofaríngeas son mejor toleradas por el paciente consciente.

Entre las vías aéreas “definitivas” se prefiere la intubación endotraqueal, que permite no solo una correcta ventilación sino que aísla la vía aérea del esófago, evitando el paso del contenido gástrico a la vía aérea en caso de que el paciente vomite. Existen otros métodos para el manejo de la vía aérea como la máscara laríngea (LMA), el combitube, etc. que se comentarán más adelante.

Por último, se encuentran las vías aéreas quirúrgicas, que deben utilizarse cuando se presenta la situación de no poder intubar ni ventilar.

Sin embargo son muy pocos los casos en que se justifica intentar una vía aérea quirúrgica fuera del hospital. Ahora bien, nuevamente, es clave recordar que: Todo paciente inconsciente (sin importar la causa de esa pérdida de conciencia) requiere de apertura de las vías aéreas mediante maniobras manuales, estas maniobras pueden complementarse con una cánula orofaríngea, y llegado el caso reemplazada por una vía aérea definitiva como la intubación endotraqueal y complementado con aspiración de secreciones y materiales extraños si fuera necesario.

Control cervical: Todo paciente traumatizado o con sospecha de trauma debe ser inmovilizado inicialmente. En la evaluación primaria, se inmoviliza manualmente la cabeza en tanto que durante la evaluación secundaria es tiempo de complementar la inmovilización manual con la colocación de un collar cervical. Siempre tomando en cuenta que el collar no inmoviliza por sí mismo sino que es parte de un sistema que conforma con otros elementos de inmovilización (tabla espinal y dispositivos laterales) por cuanto hasta que el paciente esté completamente “empaquetado” la cabeza nunca deberá soltarse.

Conceptos importantes: 

• Respiración: Proceso cuyo objetivo es la reacción del O2 con las enzimas de la cadena respiratoria ubicadas en las mitocondrias de las células para producir energía con la consecuente producción de desechos que deben ser eliminados (CO2 y H2O).
• Ventilación: Conjunto de movimientos de la caja torácica y músculos respiratorios que implican una entrada y salida de aire atmosférico (inspiración y espiración).
• Oxigenación: El acto, proceso o resultado de agregar oxígeno para utilizarse en la respiración.

Para que exista una buena respiración es necesario optimizar tanto la ventilación como la oxigenación.

Conceptos importantes: 

• Respiración: Proceso cuyo objetivo es la reacción del O2 con las enzimas de la cadena respiratoria ubicadas en las mitocondrias de las células para producir energía con la consecuente producción de desechos que deben ser eliminados (CO2 y H2O).
• Ventilación: Conjunto de movimientos de la caja torácica y músculos respiratorios que implican una entrada y salida de aire atmosférico (inspiración y espiración).
• Oxigenación: El acto, proceso o resultado de agregar oxígeno para utilizarse en la respiración.

Para que exista una buena respiración es necesario optimizar tanto la ventilación como la oxigenación.

Conceptos importantes:  

El llenado capilar

La prueba del llenado capilar se realiza presionando sobre la uña del dedo pulgar. Cuando suelte la presión, el color debe retornar en menos de dos segundos; si el color demora más de dos segundos en retornar puede implicar que por alguna causa el organismo esté redistribuyendo la sangre quitándosela a las zonas periféricas para llevarla a los órganos vitales.

Esto sucede en los casos de hemorragias importantes o deshidratación que llevan a la hipovolemia. El punto de corte < 2 segundos fue descrito de forma arbitraria sin base en ningún tipo de evidencia experimental. Si bien la prueba es fácil de realizar y lógicamente se encuentra siempre disponible hay que recordar que se altera por numerosos factores como el sexo, edad, temperatura ambiental, etc. Además, existen numerosas variaciones entre los distintos observadores y según las condiciones de iluminación. Por todo esto, es fundamental recordar que el relleno capital es una prueba más que debe interpretarse en el contexto de un paciente con sospecha de hipovolemia y que carece de valor cuando se lo toma de forma aislada.

En el segundo ABC la evaluación neurológica es un poco más detallada e incluye: La escala de Coma de Glasgow, el estado pupilar y la orientación de paciente (en tiempo, espacio, persona).

Conceptos importantes: 

La escala de coma de Glasgow (GCS)

• El puntaje ideal es de 15/15. El mínimo es de 3/15.
• La escala se expresa así: puntos encontrados/puntos posibles (por ejemplo 14/15).
• Cuando se la transmita a otras personas debe decir el total y a su vez el desglose: Puntaje ocular/Puntaje verbal / Puntaje motor.
• Todo paciente con un GCS <13 debe ser derivado a un centro de trauma.
• Todo paciente con un GCS menor o igual a 8/15 está en coma y debe ser intubado.
• La escala debe repetirse varias veces, especialmente cuando el paciente presente intervalos lúcidos (momentos de conciencia alternados con momentos de inconciencia). 
• En caso de que se haya intubado al paciente y no pueda evaluarse el componente verbal se sumarán los otros dos y se agregará una T (por ejemplo, 8T)

La escala de Glasgow (GCS) es un valioso aliado ya que posee un alto valor pronóstico; en un estudio reciente sobre 20.000 pacientes traumatizados se vió que la mortalidad del grupo que tenía un GCS entre 9 y 15 era en promedio del 3% y en los pacientes con CGS entre 3 y 8 un promedio del 40% con marcado aumento hacia los valores más bajos. También se propone que los cambios (mejoría o empeoramiento) en el GCS realizado en la escena en comparación con el GCS realizado al arribo al centro de trauma son altamente predictivos respecto al pronóstico. Sin embargo, dada su relativa complejidad no suele ser aprendida con rapidez requiriéndose mucha experiencia y práctica para hacer un examen correcto por cuanto se han propuesto diferentes variaciones de la GCS como por ejemplo utilizar solo la escala motora que tiene un valor predictivo similar a la escala completa. También se proponen simplificaciones de la misma que sin perder las ventajas de la versión original (reproductibilidad, valor pronóstico, etc.) son sensiblemente más simples de aprender. A continuación se presenta una alternativa muy práctica para el uso prehospitalario.

Evaluación de la orientación:

Tiempo: Pregunte al paciente si recuerda que día de la semana es hoy

Espacio: Luego, pregunte al paciente si reconoce el lugar donde se encuentra.

Persona: Por último, pídale al paciente que repita su nombre.

Evaluación del estado pupilar:
Para facilitar evaluación utilizaremos una mnemotécncia conocida como PIRRL que indica como deben ser normalmente las pupilas:

Pupilas: 

• Iguales: Ambas pupilas deben tener el mismo diámetro (2 a 4mm en ambientes con iluminación moderada).
• Redondas:  Ambas pupilas deben ser redondas.
• Reactivas a la luz: Ambas pupilas deben reaccionar (contrayéndose y retornando a su diámetro original) luego de un estímulo lumínico directo (reflejo fotomotor) y también deben responder ante un estímulo similar en la pupila contraria (reflejo consensual).

La exploración física consta de dos componentes:

• Exposición parcial orientada: Exponga el tórax, el abdomen y todas las regiones anatómicas del paciente en que usted sospeche que pueda haber lesión. Adicionalmente, exponga siempre los sitios que presenten sangrados. Recuerde que la simple observación muchas veces le otorga más datos que la palpación y la auscultación.
• Examen de cabeza a pies: Una vez realizada la exposición es la hora de evaluar y tratar todas las lesiones que hasta ahora no se hayan atendido o que han pasado desapercibidas. El orden establecido en el examen de cabeza a pies es el siguiente: Cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, espalda y extremidades.

Exploración de la cabeza:

Cuero cabelludo: Hemorragias; hematomas, hundimientos, partes óseas móviles.

Oídos: Traumatismos externos, otorragia, otorrea (otorraquia), signo de battle.

Nariz: Hematomas, vellos nasales quemados, rinorragia, rinorrea (rinorraquia).

Ojos: Lesiones anatómicas en los párpados y el bulbo ocular, hematomas en la región periorbitaria unilateral y signo del mapache (equimosis – hematomas perioribitario bilateral).

Mandíbula: Fractura, luxación, incapacidad para ocluir la boca completamente.

Boca: Materiales extraños, sangre, vómito, pérdida de piezas dentales.

Labios: Cianosis, quemaduras en el bigote, caída de una de las comisuras labiales.

Exploración del cuello:

Observe:

• Heridas abiertas.
• Desviación traqueal (¡Atención especial al neumotórax a tensión!).
• Ingurgitación yugular.

Palpe: 
La parte posterior de cuello sin moverlo. La ausencia de signos positivos (dolor / deformidades) en la palpación del cuello no excluye lesión cervical. Durante el examen del cuello, éste siempre debe permanecer inmovilizado. Si los músculos revelan tensión sospeche lesión cervical. Ambas pupilas deben ser redondas.

Exploración del Tórax

Observe:

• Uso de músculos accesorios.
• Expansión simétrica de ambos campos pulmonares.
• Segmentos flotantes que produzcan respiración paradójica (pueden ponerse en evidencia solamente en respiraciones forzadas o cuando el paciente tose).
• Heridas abiertas succionantes (¡Neumotórax abierto!).
• Cianosis desde los hombros hacia arriba con el resto del tronco y las extremidades inferiores normales: Neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco: La sangre venosa del sistema de la Vena Cava Superior no puede retornar al corazón.

Palpe: 

• La estabilidad de la caja torácica. Busque fracturas costales simples, segmentos flotantes y fracturas esternales.
• Busque enfisema subcutáneo que puede provenir de lesiones pulmonares / bronquiales o traqueales.

Percuta: Los campos pulmonares. Si se presenta hipertimpánico sospeche neumotórax. Un sonido mate en los campos pulmonares puede ser indicador de hemotórax.

Escuche: 

• Ruidos respiratorios anormales.
• Ausculte la entrada de aire en ambos campos pulmonares.
• Crepitación proveniente de fracturas las estructuras óseas torácicas.

Exploración del abdomen

Observe: 

• Hematomas – equimosis. Prestar atención a equimosis producida por el uso incorrecto de la
• banda horizontal del cinturón de seguridad sobre el abdomen.
• Heridas penetrantes.
• Evisceraciones.

Palpe: 

• Consistencia: ¿Se encuentra blando o rígido?
• Sensibilidad: ¿Se pone tenso o defiende al palpar?

Si hay dolor no continúe palpando, el hacerlo provocará solo molestias al paciente y no

aportará datos de importancia.

Exploración de la pelvis

Observe: 

• Hemorragias.
• Traumatismos obvios.
• El acortamiento y rotación anormal de un miembro inferior.
• Priapismo en el hombre (como signo sugestivo de lesión espinal).
• Metrorragia en la mujer (signo de lesión de órganos abdomino-pélvicos).

Escuche: Crepitación de los fragmentos óseos si el paciente se mueve.

La palpación de la pelvis es una técnica muy difundida en el ambiente prehospitalario, consiste en presionar sobre ambos huesos coxales (ilíacos) abriendo y cerrando la pelvis en busca de movilidad. Sin embargo, estas maniobras (también conocidas como provocadoras) pueden provocar mayor lesión neurovascular y la liberación de coágulos que se encuentren controlando hemorragias de importancia. Por lo demás son maniobras poco sensibles y específicas, por cuanto su uso rutinario ya no está indicado en el prehospitalario. Si en alguna situación especial considera realizarlas se avisará al equipo de emergencias del centro receptor ya que estas maniobras sólo se harán una vez. Del mismo modo en que escapa a la lógica movilizar la columna cervical en el prehospitalario para asegurarse que no tenga lesión la misma regla debe correr para la pelvis donde nos valdremos de un alto índice de sospecha en base a la cinemática.

Exploración de la espalda

Palpe: En la medida de sus posibilidades y sin desplazar al paciente palpe los arcos costales posteriores buscando sensibilidad aumentada, hundimientos y fracturas. Investigue la presencia de hemorragias.

Cuando rote al paciente para subirlo a la tabla espinal complete la palpación de la espalda antes de

completar la maniobra. No debe generar movimientos extra con el solo objetivo de palpar la espalda.

Exploración de las extremidades

Observe: 

• Posición anormal.
• Deformidades.
• Fragmentos expuestos.
• Hemorragias.
• Acortamiento y rotación en los miembros inferiores.

Busque: Pulsos distales: poplíteo, pedio, tibial posterior.

Pruebe: 

• La habilidad para realizar pequeños movimientos (pida que mueva los dedos).
• La sensibilidad distal.

Una mnemotecnia útil es: Pulso – Mobilidad – Sensibilidad x 4 (en toda las extremidades)
La evaluación P-M-S debe repetirse antes y después de la inmovilización sobre la tabla espinal.

Consideraciones finales: Si llegamos a completar la evaluación secundaria en el terreno significa que no estamos ante un paciente crítico. El insistir en la evaluación aún a sabiendas de que nuestro paciente requiere traslado rápido implica un acto iatrogénico.

Finalizada la evaluación secundaria se procederá a realizar la inmovilización completa del paciente sobre tabla larga tal como se verá en los capítulos siguientes. Es importante recordar que en todo momento durante el traslado debe reevaluar al paciente repitiendo el ABC primario. Si no se ha realizado previamente, es altamente recomendable la colocación de monitoreo electrocardiográfico y oximetría de pulso. La colocación de estos elementos puede realizarse en cualquier momento de la atención pero se prefiere hacerlo luego de la evaluación primaria para no entorpecer las maniobras iniciales. Recordar que ninguno de los instrumentos diagnósticos auxiliares reemplaza una reevaluación clínica constante.

Evaluación Secundaria

En la evaluación secundaria se diagnostican todas aquellas lesiones que no comprometen la vida de inmediato, pero que podrían hacerlo si no son detectadas y tratadas, además se buscarán otras lesiones que hayan pasado desapercibidas durante el reconocimiento primario.

Reservamos para el capítulo de RCP todo lo referido con la evaluación y manejo del paro cardiorrespiratorio; en este punto nos centraremos fundamentalmente en el trauma.

La evaluación secundaria en el paciente traumatizado consiste en una entrevista y el ABCDE secundario.

Entrevista 

La entrevista consiste en una conversación que permite obtener información. Por otra parte, ayudará al paciente asentirse más calmado y confiado.

Durante la entrevista es importante, además, prestar atención a las manifestaciones de dolor del propio paciente así como su actitud, postura, expresión, etc.

Al realizar la entrevista:

• Preséntese correctamente. Pregunte (y recuerde) el nombre del paciente.
• Obtenga información; una técnica útil es el método conocido como SAMPLE que se presenta a continuación:

Aplicando el SAMPLE

Apariencia general

Estado de la piel: el estado de la piel del paciente se examina por su color, temperatura y grado de humedad. El color de la piel cambia según la cantidad y el nivel de oxigenación de la sangre que la irriga. La vasodilatación tornará la piel de color roja, por el contrario, la vasoconstricción, hará que la piel se torne pálida.

Si la hemoglobina está poco saturada de oxígeno (Hb reducida >50g/l) la piel tomará un color azulado conocido como cianosis.

Si el paciente se encontraba en un recinto cerrado durante un incendio o se expuso al monóxido de carbono, la piel se coloreará de un rosado intenso como una ciruela debido a la formación de carboxihemoglobina (letal si no es reconocida –dado que ese color rosado intenso puede dar la falsa idea de una correcta oxigenación- y tratada inmediatamente). En algunas enfermedad hepáticas y de la vía biliar, anemias hemolíticas, y otras, la piel se puede tornar amarilla: ictericia

Una piel húmeda suele relacionarse con hiperactividad del sistema nervioso simpático: Ejercicio intenso, ansiedad, hipotensión, Shock, o cualquier situación en la que haya una descarga importante de catecolaminas. Los infartos de cara anterior suelen cursar también con hiperactividad simpática. La sudación intensa puede deberse también a un intento del organismo por disipar calor. En un paciente deshidratado la piel estará seca, al igual que en el paciente febril (cuando el paciente comience a transpirar estará bajando la fiebre ya que está disipando calor). La temperatura se relaciona por una parte con el grado de humedad de la piel (si el paciente transpira se enfría) y también con la cantidad de sangre que transcurre por los vasos que la irrigan; si hay hipotensión (y vasoconstricción periférica), la piel se enfriará, los pacientes hipertensos por el contrario tienen la piel caliente al igual que los pacientes febriles. Localmente una reacción inflamatoria produce zonas calientes por la vasodilatación característica (recordar la tétrada de Chelso que describe los signos y síntomas clásicos de la reacción inflamatoria: Calor, dolor, rubor, tumor). En la vasta mayoría de los casos la temperatura que interesa es aquella que se percibe en el contacto de la mano del rescatador con la piel no expuesta del paciente (solo se utilizará el termómetro en pacientes clínicos en quienes desee precisarse la fiebre o en pacientes hipotérmicos) Cuando se observan el color de la piel, la temperatura y la humedad en conjunto pueden establecerse importantes relaciones, por ejemplo: Piel pálida, fría y sudorosa: Shock / Hemorragia importante / Hipotensión.

Postura y actitud: Dependiendo de la situación, el paciente puede adoptar innumerables posturas y comportarse en forma muy variable, podemos encontrarlo completamente inmóvil, inquieto, acostado de espaldas en el suelo, de pié, apoyado contra una pared. Puede quedarse dentro de su vehículo o descender de el, etc. La posición que adopte puede brindar mucha información ya que aunque la inquietud de puede deberse a la aprehensión que vive en el momento de la emergencia, también puede deberse a un incipiente estado de Shock, hipoxia, traumatismo craneoencefálico, etc. Por el contrario una persona completamente inmóvil puede ser también víctima del miedo (recuerde que, no todas las personas reaccionan de la misma forma ante situaciones similares), pero también puede presentar lesiones espinales, o de miembros inferiores que le impidan ponerse de pie. Por regla general, una persona que está sufriendo dolor busca una posición antálgica (a: sin / algos: dolor). Esta posición tan variable será aquella que el mismo paciente adopta y que hace que dolor o una situación de malestar se vuelva soportable. Por ejemplo:
Una persona con dificultad respiratoria va a estar sentada o parada pero rara vez acostada.
Un paciente con un traumatismo de miembro superior se lo protegerá con el otro.
Los pacientes con fracturas inestables de las primeras vértebras cervicales tienden a sostenerse la cabeza con sus manos, etc.

ABC Primario

A Vía aérea con control cervical

La prioridad fundamental en la atención de emergencias es proveer una vía aérea permeable. El mecanismo más frecuente por el cual la vía aérea puede comprometerse en el paciente inconsciente es la obstrucción causada por la lengua y los tejidos blandos de la faringe al perderse el tono muscular. Además, puede obstruirse con cuerpos extraños como dentaduras postizas, sangre, vómito, etc. En el paciente traumatizado pueden sumarse lesiones anatómicas en la vía aérea y sus complicaciones asociadas: edemas, hematomas, rotura de cartílagos, quemaduras, etc.

Solo existe la seguridad de una vía aérea completamente permeable cuando la persona se encuentra consciente, hablando y no presenta dificultad respiratoria. En cualquier otra situación es necesario mantener un alto índice de sospecha y tratar la vía aérea cuando exista el menor riesgo de obstrucción. Durante el ABC primario se utilizan maniobras básicas para el manejo de la vía aérea

(posicionamiento adecuado de la cabeza, cánulas faríngeas) y aspiración si fuera necesaria. Dado que

inicialmente todo paciente traumatizado expuesto a un mecanismo de lesión importante y con una cinemática acorde se considera con riesgo de lesión cervical, todo diagnóstico o tratamiento que se realice sobre la vía aérea de un paciente traumatizado debe ser bajo un estricto control de la columna cervical, que, durante la evaluación primaria, se realizará sosteniendo manualmente la cabeza y el cuello del paciente, evitando así cualquier movimiento lateral o de flexo-extensión.

B Ventilación y oxigenación

En caso de paro respiratorio el paciente requerirá de ventilación artificial. Esta puede realizarse utilizando una bolsa tipo ambú (sistema bolsa válvula máscara) con reservorio conectada a una fuente de oxígeno lo que permitirá entregar una concentración de este gas cercana al 100%. Considere siempre que ventila con bolsa-válvula máscara colocar una cánula orofaríngea para mejorar la permeabilidad de la vía aérea. Por regla general todo paciente traumatizado (especialmente aquellos que presenten algún grado de dificultad respiratoria y/o hemorragia) requieren de oxígeno en altas concentraciones que, en caso de respirar por sus propios medios, puede ser suministrado mediante una máscara facial con reservorio. Solucionada cualquier obstrucción de la vía aérea en la parte A (prestando especial atención a aquella causada por la lengua en la pérdida de conciencia) las causas más importantes de dificultad respiratoria en el paciente traumatizado prehospitalario son las lesiones que interesan la integridad de la caja torácica (especialmente fracturas complicadas y segmentos flotantes), el neumotórax abierto (herida torácica succionante) y el neumotorax a tensión, estas situaciones deben reconocerse y tratarse en esta etapa por lo tanto, corresponde también revisar tanto el cuello como el tórax del paciente; que deberá ser expuesto, observado, palpado y auscultado.

Circulación

De no encontrarse pulso carotídeo se diagnostica el paro cardiaco y se comenzará con las compresiones torácicas tal cual se describirá en el capítulo sobre RCP. En caso de presentarse hemorragias severas que pudieran comprometer la vida del paciente se procederá a detenerlas realizando presión directa. En un primer momento se priorizará la hemostasia sobre la asepsia, aunque deberá tomar los mayores recaudos posibles para evitar complicaciones infecciosas posteriores. Como se verá en el capítulo destinado a hemorragias, el método para detenerlas, es presión sobre el sitio del sangrado con la mano enguantada o algún apósito lo más limpio posible. Los torniquetes se reservarán para el caso que la hemorragia no pueda ser detenida por ningún otro medio y que comprometa inmediatamente la vida del paciente. Un paciente traumatizado (con hemorragias externas o no) que se presente pálido, frío y sudoroso es altamente sugestivos de shock hipovolémico.

Déficit Neurológico (Trauma)/Diagnóstico del ritmo de paro cardíaco y Desfibrilación.

Paciente con pulso: se procederá a evaluar el grado de déficit neurológico, en esta primera evaluación, lo haremos mediante un método breve conocido como AVDI:
Es muy importante recordar que la excitación de un paciente traumatizado no debe atribuirse inicialmente al estrés de la situación sino puede deberse fundamentalmente al traumatismo de cráneo, shock incipiente o abuso de sustancias. 

En paro cardiorrespiratorio se conectará el monitor/desfibrilador para diagnosticar el ritmo de paro cardíaco. El objetivo es diferenciar los ritmos chocables –como la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso- (ver capítulo de RCP) de otros ritmos no chocables con menores probabilidades de retorno a la circulación espontánea. En caso de hallarse FV/TV se procederá a desfibrilar como se describirá más adelante en el capítulo de Reanimación cardiopulmonar.

Finalizada la evaluación primaria debemos clasificar al paciente como crítico y no crítico. En caso de que nuestro paciente cumpla con criterios que lo indiquen como de alto riesgo debe priorizarse un traslado rápido a un centro de emergencias por sobre una mayor complejidad semiológica o terapéutica en el lugar; estrategia conocida como intervención limitada en la escena o , simplemente, “cargar y llevar”. En el caso de pacientes críticos, el tiempo en la escena nunca debe exceder los 10 minutos salvo situaciones apremiantes como por ejemplo que el paciente se encuentre atrapado y requiera extricación prolongada.

Evaluación Primaria

Durante la evaluación primaria se diagnosticarán y tratarán todas aquellas condiciones que representen un riesgo inminente para la vida del paciente. 

Una vez completada la evaluación de la escena y habiendo asegurado correctamente el sitio de la emergencia se podrá comenzar con la atención propiamente dicha.

La evaluación primaria constituye el primer contacto con el paciente. Durante esta fase se deben diagnosticar y resolver todas aquellas situaciones que podrían generar un compromiso inminente para la vida. Esta primera evaluación se realiza a partir de una serie de diagnósticos y tratamientos que se han sistematizado en lo que se conoce como ABC primario, que ha sido adaptado tanto por el Colegio Americano de Cirujanos en sus normas ATLS para el manejo del trauma como por la American Heart Association para el manejo del paro cardíaco (Normas BLS y ACLS). Sin embargo, dado que el ABC primario no sufre modificaciones sustanciales presentamos una versión unificada para ambas situaciones que facilita el aprendizaje y la ejecución en la práctica. Según corresponda realizaremos algunas consideraciones especiales puntualizando conceptos claves que diferencian a los pacientes en paro cardiorrespiratorio, pacientes traumatizados y pacientes no traumatizados con pulso.

A continuación se detalla el protocolo para realizar la evaluación primaria:

En el ámbito prehospitalario, la evaluación y tratamiento son secuenciales, es decir no se pasará a la B (ventilación y oxigenación) sin haber atendido los problemas del apartado A (vía aérea con control cervical), cualquier deterioro en la condición del paciente obliga a recomenzar la evaluación primaria desde el inicio. 

Cuando se trata de una ambulancia medicalizada con una dotación compuesta por tres personas (médico, enfermero, chofer-enfermero), el médico se colocará en la cabecera del paciente, será el responsable directo de la instrumentación de la vía aérea y el control de la columna cervical, hablará con el paciente y comandará las acciones del resto del equipo de emergencia (aplicación de vendajes, colocación de vías endovenosas, inmovilización de miembros con férulas inflables, etc.) 

Es importante recalcar que siempre debe descenderse de la ambulancia con los guantes colocados y con el equipo necesario para la atención (que variará según el caso) para minimizar la necesidad de regresar a la ambulancia con la consecuente pérdida de tiempo.

Evaluación Inicial

La escena prehospitalaria muchas veces se presenta como un entorno caótico e imprevisible, numerosos factores relacionados con el paciente y con circunstancias externas a él suelen conspirar contra una evaluación y tratamiento adecuados. Para que estas distracciones se reduzcan al mínimo, el proceso de evaluación del paciente se presenta como una sistemática que permite jerarquizar todas

aquellas situaciones que plantean un riesgo de vida, priorizándolas sobre aquellas otras que pueden recibir una atención diferida. Además, permite decidir el momento preciso en el cual el equipo de emergencias prehospitalario debe optar por un traslado rápido al centro de trauma, realizando sólo un número de intervenciones limitadas en el lugar en vez de invertir más tiempo en la escena realizando otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

A continuación se desarrollarán los tres componentes básicos de la evaluación del paciente prehospitalario: La evaluación de la escena, evaluación primaria y evaluación secundaria.
Para convertirse en un experto en la valoración del paciente usted debe ser un buen investigador y un buen solucionador de problemas; para tener éxito debe ser capaz de evaluar sistemáticamente al escenario y al paciente y obtener información a partir de todos los testimonios e indicios con los que se encuentre.

 

La evaluación de la escena es la primera y más importante etapa de la evaluación del paciente.

La escena de una emergencia corresponde al lugar y momento donde se produce un evento súbito que afecta la integridad física y/o psíquica de una o más personas, así como todos los factores ambientales intervinientes. Una correcta evaluación del escenario es indispensable a la hora de contar con la mayor cantidad posible de datos para realizar una efectiva atención del paciente, y más aún, a la hora de asegurar las mínimas condiciones de seguridad necesarias para llevar adelante todas las intervenciones que deben realizarse en el lugar, con el menor riesgo posible para los miembros del equipo de emergencias, el propio paciente y los testigos que pudieran encontrarse.

Asegurar la escena y evitar las situaciones peligrosas constituye para muchos trabajadores de emergencias un “doble mensaje” ya que sienten que por la naturaleza de su trabajo deben siempre ir en dirección de situaciones potencialmente peligrosas, en tanto que el resto de las personas corren en dirección contrario.

La asistencia prehospitalaria (sea médica, de enfermería, policial o de bomberos) tiene como objetivo salvar vidas, mitigar el dolor, descomprimir situaciones de conflicto, prevenir nuevos lesionados, etc. Y aunque esta conducta de correr hacia el peligro muchas veces es la expresión del altruismo y vocación de servicio de muchos profesionales de la emergencia, se contrapone claramente con los objetivos de la atención prehospitalaria antes mencionados; ¿Cómo podría proteger y prestar ayuda a otra persona si y mismo sufrí lesiones en el proceso?.

La evaluación de la escena comienza en el mismo momento en que la ambulancia es despachada o que el rescatador decide acercarse hacia el lugar de la emergencia. Esta evaluación de pre-arribo incluye las consideraciones climáticas que afecten el trabajo en la escena, riesgo de violencia o necesidades especiales de rescate que obliguen a activar de antemano a la policía o al personal de bomberos. Recuerde que todo apoyo que se pide con antelación puede cancelarse si no es necesario,

en tanto que si el apoyo se pide de forma tardía, los minutos perdidos serán irrecuperables.

Dentro de los riesgos más constantes con los que enfrenta el personal de emergencias prehospitalarias y que lógicamente deben considerarse previo a la atención del paciente se encuentran aquellos relacionados con la bioseguridad. Se llaman precauciones universales al conjunto de acciones determinados para prevenir el contagio del Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC) y otros patógenos que se transmiten por contacto, sangre o fluídos. En los servicios de emergencias prehospitalarias se utilizan de la siguiente forma:

• Lavado de manos: Es el mas simple y mas ignorado medio de control de infecciones. Las manos deben lavarse luego de la atención de cada paciente y con cada cambio de guantes. Puede hacerse con agua y jabón o antisépticos manuales a base de alcohol cuando es imposible el lavado completo.
• Guantes desechables: Se utilizarán siempre que se deba tomar contacto con sangre, fluidos corporales contaminantes (Líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico), piel lesionada o en el manejo de objetos o superficies que han estado expuestos a sangre o a los fluidos mencionados. Es de buena práctica colocarse los guantes antes de arribar a la escena de la emergencia y descender de la ambulancia con los guantes ya colocados. Dentro del móvil de emergencia los guantes se guardan en lugares muy accesibles; generalmente, se coloca una caja sobre el tablero y pares disponibles en cada maletín con el que se descienda del móvil, todo el personal debe llevar al menos un par de guantes de repuesto en los bolsillos del uniforme.
• Gafas: Siempre que exista riesgo de contacto de sangre con mucosas debe considerarse el uso de protectores oculares. Esto se aplica al paciente traumatizado y a las situaciones donde debe instrumentarse la vía aérea. Cabe recordar que los anteojos comunes no proveen la protección necesaria ya que carecen de protección lateral.
• Disposición de agujas y desechos: Debe contarse con descartadores de aguja sobre el móvil. Jamás debe pasarse en mano una aguja sin protección (quien la usa la descarta) ni intentar re-encapuchar una aguja. Si la situación lo permite, se debe evitar abandonar residuos potencialmente contaminado como guantes o gasa usados en la vía pública; estos deben desecharse en la bolsa roja de la ambulancia dispuesta a tal fin. Recordar que cualquier elemento utilizado en la atención de un paciente se lo considerará como contaminado.

Es fundamental que todo el personal de emergencias (incluidos personal policial y de bomberos) y todas aquellas personas que puedan encontrarse en la situación donde deban atender pacientes y exponerse al contacto son sangre y/o fluidos tengan completo su plan de vacunación, haciendo incapié especialmente en la vacuna antitetánica al día y una vacunación adecuada contra la Hepatitis B (en lo posible se debe contar con una medición de anticuerpos luego de completar las tres dosis de la vacuna). Debido a las peculiares características del Virus de la Hepatitis C todavía no existe una una vacuna efectiva aunque existen múltiples líneas de investigación con resultados prometedores.

En caso de producirse un accidente punzo-cortante o de exposición de alto riesgo, este debe ser notificado para ponerse en práctica el protocolo de exposición que cada servicio de emergencia posee. En caso de rescatadores fuera del contexto de un servicio de emergencias médicas es indispensable la consulta a un centro de referencia para estratificar el riesgo y eventualmente iniciar las medidas profilácticas que puedan ser necesarias. La notificación de la exposición debe incluir: fecha y hora, tipo y cantidad de líquido corporal al que fue expuesto y fuente de exposición.

Luego de esta breve introducción consideremos la sistemática de la evaluación de la escena.

La escena de una emergencia se modifica constantemente, su dinámica se altera incluso con 

pequeñas modificaciones por lo que debe reevaluarse constantemente mientras dure la atención del paciente.

Una vez obtenida la información necesaria, se la utilizará para generar condiciones que garanticen la seguridad de todas las personas que se encuentran presentes en el lugar del hecho. Para ello, se deben utilizar todos los recursos con que se cuente, sean materiales -como elementos de señalización- o humanos -como los testigos ocasionales que pueden colaborar desviando el tránsito vehicular, o profesionales capacitados específicamente para enfrentar la situación, como pueden ser bomberos en casos de rescate en espacios confinados o incendio. La crónica de los diversos desastres y atentados de los últimos años está plagada de ejemplos de Profesionales de la salud con altosentido altruista pero faltos de entrenamiento prehospitalario sufriendo graves heridas o incluso pereciendo por los errores en la evaluación de la escena; basta recodar como ejemplo que el único muerto del atentado de Oklahoma City que no falleció en el ataque inicial fue una enfermera que recibió un severo traumatismo de cráneo mientras se encontraba prestando atención sin los elementos de protección adecuados.

Completada la evaluación de la escena se procederá con la evaluación primaria.