Hematoma Subdural

Concepto:

Es la acumulación de sangre en el espacio subdural. Este espacio es la zona que existe entre dos membranas que cubren el cerebro: la aracnoides y la duramadre. En cualquier persona, en situación normal, este espacio es virtual, al estar ambas membranas muy unidas o juntas. Si aparece una hemorragia, el espacio subdural es muy fácilmente expansible, a costa de colapsar el cerebro subyacente.
 Si atendemos a una clasificación por el tiempo de evolución, encontramos tres tipos de hematomas subdurales:
  1. Hematoma subdural agudo: los signos y síntomas aparecen en las primeras 72 horas.
  2. Hematoma subdural sub-agudo: las manifestaciones aparecen entre los 4 y 21 días tras el TCE.
  3. Hematoma subdural crónico: se manifiesta después de los 21 días del TCE.
El hematoma subdural es más frecuente que el epidural y está presente hasta en el 30% de los pacientes con TCE grave. 

Etiología:

El 50% de las ocasiones se asocia a TCE previo. El hematoma subdural aparece en un tercio de los pacientes con TCE severo (Glasgow < 9).
El HSD espontáneo aparece en pacientes con antecedentes de:
atrofia cerebral, alteraciones de la coagulación, senilidad, alcoholismo crónico, tratamiento con anti-coagulación, anti-agregación, y/o hepatopatía.
Casi siempre se asocia a focos de contusión hemorrágica cortical y a hipertensión intracraneal grave, por lo que su pronóstico, en general, es muy desfavorable.
La localización más frecuente es fronto-temporal.

Clínica:

El sangrado lento de las estructuras venosas retrasa la aparición de los signos y síntomas clínicos, por ello la colección hemática comprime el tejido cerebral subyacente durante un período de tiempo prolongado y puede causar isquemia y lesión tisular.
La presentación clínica depende del grado de lesión cerebral sufrida en el momento de la rotura del vaso (bien por traumatismo o por otros motivos) y de la velocidad de expansión del HSD.
Si el paciente aparece inconsciente desde el inicio de la clínica el pronóstico es malo ya que estos pacientes suelen presentar una lesión axonal difusa coexistente.

Los HSD se clasifican según el tiempo de evolución hasta la presentación
clínica:
  • Hematoma subdural agudo: son sintomáticos en las primeras 24 horas. El paciente puede estar inconsciente desde el traumatismo. En un 50-70% de los casos puede observarse un intervalo lúcido caracterizado por cefalea progresiva, náuseas y vómitos, crisis convulsivas y signos de focalidad neurológica. Mortalidad del 20% en los HSD no complicados y hasta el 50-90% de los complicados.
  • Hematoma subdural subagudo: la clínica referida en el hematoma subdural agudo aparece entre los 4 y 21 días tras el TCE. Varios días antes puede estar somnoliento y desorientado. Mortalidad en torno al 5% en los pacientes intervenidos.
  • Hematoma subdural crónico: es más frecuente en alcohólicos, en pacientes con tratamiento anticoagulante y en ancianos. En los ancianos el traumatismo puede ser mínimo y pasar inadvertido. El cuadro clínico está dominado por la cefalea, pensamiento lento, cambios de personalidad, obnubilación e incontinencia de esfínteres, pudiendo simular demencia senil o arteriosclerosis. Los signos focales como hemiparesia, afasia y convulsiones pueden simular un cuadro clínico de un tumor cerebral o de ictus isquémico.
Los signos y síntomas pueden ser muy sutiles o inespecíficos, pero hasta el 45% presentan debilidad o hemiparesia unilateral. Casi el 50% tiene una alteración del nivel de conciencia.
El HSD crónico puede haber sido en su fase inicial un HSD pequeño asintomático que ha ido aumentando por una combinación de hemorragia recidivante  y salida de plasma hacia el hematoma. En un momento determinado se alcanza un volumen crítico y el HSD se hace
sintomático.

Supervivencia en torno al 35-50% y viene determinada por el grado de lesión cerebral causado por la presión del hematoma expansivo sobre el tejido subyacente o por otra lesión intracraneal causada en el trauma inicial y no por el tamaño del HSD.

El HSD de la fosa posterior se cuantifica en un 1% del total. Causado por traumatismo de la zona occipital que rompe los vasos superficiales o los senos venosos. Provoca: náuseas, vómitos, cefalea y disminución del nivel de conciencia. En ocasiones aparece parálisis de pares craneales, rigidez de nuca, y signos y síntomas cerebelosos con papiledema.

En el TAC se aprecia HSD en fosa posterior que no cruza línea media, ni se extiende por encima del tentorio. Pronóstico nefasto, con una mortalidad del 95%.
La presencia de HSD en la infancia debe hacernos pensar de inmediato en la existencia de malos tratos. Muchos tipos de lesión pueden originar un HSD pero el “zarandeo” de los lactantes (sacudidas bruscas y repetitivas) pueden provocar un HSD. 

Diagnóstico de los hematomas subdurales:

1. Anamnesis: antecedentes de TCE
2. Exploración física:
  • Examinar la cabeza y detectar signos clínicos indicativos defracturas craneales con hundimiento.
  • Exploración general: frecuencia cardiaca, presión arterial y existencia de lesiones asociadas
  • Exploración neurológica: nivel de consciencia, escala de Glasgow, estado de los pares craneales y presencia de signos de hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos, paresia del VI par, alteraciones cardiovasculares o alteraciones respiratorias), focalidad neurológica.
 3.Exploraciones complementarias
  • Hemograma 
  • Bioquímica: iones, función renal y hepática y glucemia. 
  • Coagulación 
  • Radiografías anteroposterior y lateral de cráneo. Permite objetivar fracturas de la bóveda craneal. 
  • TAC craneal: es la más importante, porque permite descartar otro proceso distinto a la HS como Ictus isquémico o hemorragia intraparenquimatoso

Tratamiento:

Medidas generales

  • Manejo de la vía aérea: mediante ventimask al 50%, la cual podemos ir modificando para mantener una SaO2 > 95%, siempre y cuando el paciente no necesite de una intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
  • Canalizar vía venosa periférica: administrar una perfusión de suero fisiológico 1500 ml/24h. Está contraindicado el uso de sueros glucosados porque empeoran la función neuronal.
  • Corregir la hipotensión arterial mediante fluidos para mantener la PAS por encima de 90 mmHg.
  • Control de las heridas en cuero cabelludo, ya que estas son muy sangrantes y ayudan a que se produzca la hipotensión.
  • Tratamiento de la hipertensión intracraneal: se puede usar manitol y un diurético osmótico.

Tratamiento Quirurgico Urgente:
  • Valoración de tratamiento quirúrgico urgente con consulta a neurocirugía.
  • Hematoma epidural: Indicación quirúrgica en hematomas asintomáticos de más de 1 cm de anchura, pacientes con focalidad neurológica o signos de hipertensión intracraneal, o/ y todos los HED de fosa posterior.
  • Hematoma subdural: si produce escaso déficit neurológico y siempre que sea de pequeño tamaño, se puede optar por una actitud conservadora, esperando su reabsorción. En hematomas de mayor tamaño, con compresión, signos de HIC… se procederá a evacuación. 

Medicamentos Vía endovenosa

Los Medicamentos administrados por Vía endovenosa tienen como objetivos: 
introducir medicamentos líquidos por medio de la punción venosa, para obtener efecto inmediato.
Administrar drogas que no pueden ser dadas por otras vías.

Equipo
- Riñonera.
- Jeringa, dos agujas (trocar y aguja 25/7-8 o 30/7-8) y protectores estériles.
- Torundas de algodón en un recipiente con tapas.
- Alcohol.
- Sierra.
- Bolsa de papel.
- Medicamento a usar.
- Compresa u otro material para proteger la cama.
- Lazo de caucho u otro material elástico.


Procedimiento
1. Lavar las manos
Las manos son las principales transmisoras de gérmenes.
2. Verificar el medicamento con la tarjeta correspondiente.
3. Embeber dos torundas en alcohol y colocarlas en la riñonera.
4. Montar la jeringa con aguja (trocar) y protector y colocarlas en la riñonera.

Aparato Digestivo

El sistema digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso) encargados del proceso de la digestión.
El aparato digestivo es el encargado de transformar los alimentos en moléculas sencillas (monómeros). Lo hace mediante un proceso que ocurre en sus diferentes partes: boca, faringe, esófago, estomago, intestino delgado (duodeno, yeyuno e ileon), intestino grueso (ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente y recto) y el ano. Diferentes enzimas, segregadas por las paredes del intestino o por glándulas especializadas (glándulas anexas) descomponen totalmente el alimento, dejándolo preparado para ser distribuido a las células 

Órganos fundamentales

Boca
Es una cavidad hueca en la cual se encuentran los dientes, que son los encargados de triturar, cortar, desgarrar y moler los alimentos.
Los dientes se pueden clasificar en caninos, incisivos, premolares y molares. 

En la boca encontramos también la lengua, un músculo con gran cantidad de papilas gustativas, que ayuda en la masticación y mezcla de los alimentos, facilitando su tránsito hacia el esófago.En todo lo anterior participan las glándulas salivales, productoras de un líquido llamado saliva, que actúa como lubricante, destruye las bacterias ingeridas con los alimentos e inicia la digestión química de los glúcidos, gracias a la acción de la enzima llamada amilasa, que rompe el almidón en maltosa. La saliva se encuentra compuesta por un 95% de agua y un 5% de solutos como iones de sodio, bicarbonato, cloruro, potasio, y fosfatos.

El resultado de la masticación es una masa homogénea de alimento llamada bolo, cuyos componentes ya han comenzado el proceso de fermentación.
Desde la boca el alimento pasa al esófago a través de la faringe. 

La faringe 
Es un tramo común de las vías respiratoria y digestiva, es decir, es una vía de paso tanto del aire como del alimento. Para evitar que el alimento vaya a las vías respiratorias hay una especie de tapadera que cierra estas. Es la epiglotis. 

Esófago:
El esófago es un conducto músculo membranoso que se extiende desde la faringe
hasta el estómago. De los incisivos al cardias porción donde el esófago se continua
con el estómago hay unos 40 cm. El esófago empieza en el cuello, atraviesa todo el
tórax y pasa al abdomen a través del hiato esofágico del diafragma. Habitualmente
es una cavidad virtual. (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se
abren cuando pasa el bolo alimenticio).

Estómago:
El estómago es un órgano que varia de forma según el contenido alimenticio presente en la cavidad gástrica en que se halla, habitualmente tiene forma de J.
Consta de varias partes que son : fundus, cuerpo, antro y píloro. Su borde menos extenso se denomina curvatura menor y la otra curvatura mayor. El cardias es el límite entre el esófago y el estómago y el píloro es el límite entre estómago y duodeno. 

Intestino delgado:
Porción tubular del aparato digestivo que se extiende desde el estómago hasta el ano y en la cual se completa la digestión de los alimentos y se verifica la absorción de los productos útiles. Se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno, e íleon.


El duodeno, que forma parte del intestino delgado, mide unos 25 - 30 cm de longitud; el intestino delgado consta de una parte próxima o yeyuno y una distal o íleon; el límite entre las dos porciones no es muy aparente. El duodeno se une al yeyuno después de los 30cm a partir del píloro.El yeyuno-íleon es una parte del intestino delgado que se caracteriza por presentar unos extremos relativamente fijos: El primero que se origina en el duodeno y el segundo se limita con la válvula ileocecal y primera porción del ciego. Su calibre disminuye lenta pero progresivamente en dirección al intestino grueso. El límite entre el yeyuno y el íleon no es apreciable. El intestino delgado presenta numerosas vellosidades intestinales que aumentan la superficie de absorción intestinal de los nutrientes.

Intestino Grueso:
Parte más ancha y menos larga del intestino, que comienza en el intestino delgado y termina en el ano.
El intestino grueso. se inicia a partir de la válvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego de donde sale el apéndice vermiforme y termina en el recto. Desde
el ciego al recto describe una serie de curvas, formando un marco en cuyo centro están las asas del yeyuno íleon. Su longitud es variable, entre 120 y 160 cm, y su calibre disminuye progresivamente, siendo la porción más estrecha la región donde se une con el recto o unión recto sigmoidea donde su diámetro no suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es de 6 o 7 cm.Tras el ciego, la segunda porción del intestino grueso es denominada como colon ascendente con una longitud de 15 cm, para dar origen a la tercera porción que es el colon transverso con una longitud media de 50 cm, originándose una cuarta porción que es el colon descendente con 10 cm de longitud. Por último se diferencia el colon sigmoideo, recto y ano. El recto es la parte terminal del tubo digestivo. Es la continuación del colon sigmoideo y termina abriéndose al exterior por el orificio anal.

Glándulas anexas

Las glándulas anexas, son órganos que segregan los líquidos digestivos capaces de transformar los alimentos más simples para facilitar su digestión. Estos líquidos contienen sustancias llamadas enzimas, que son los encargados de simplificar los alimentos.

Las enzimas son un tipo de proteínas que aceleran la descomposición de los alimentos en sus componentes más sencillos, los nutrientes.
Las principales glándulas anexas de la digestión son: Son las glándulas salivales, el páncreas y el hígado.

Glándulas Salivales:
Segregan saliva, la que sirve para humedecer los alimentos dentro de la boca y así facilitar la digestión. Comprenden tres pares de glándulas cuyos conductos desembocan en el interior de la boca. Un par está situado debajo de la lengua (glándulas sublinguales), otro debajo de la mandíbula inferior (glándulas submaxilares) y el tercero delante de las orejas (glándulas parótidas). 


Páncreas:
El páncreas es una glándula con forma de lóbulo grande que tiene la función de secretar la hormona insulina y un fluido alcalino que ayuda al proceso de digestión. La insulina es importante en la utilización de azúcar en la sangre y la carencia de esta hormona produce la diabetes mellitus. El fluido digestivo se secreta directamente al duodeno, justo debajo del estómago en el tracto digestivo.


Hígado:
El hígado es la mayor víscera del cuerpo pesa 1500 gramos. Consta de dos lóbulos. Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ellas la bilis es conducida al duodeno. normalmente salen dos conductos:
derecho e izquierdo, que confluyen entre sí formando un conducto único. El conducto hepático, recibe un conducto más fino, el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral de hígado. De la reunión de los conductos cístico y el hepático se forma el colédoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas. La vesícula biliar es un reservorio musculo membranoso puesto en derivación sobre las vías biliares principales. Contiene unos 50-60 cm3 de bilis. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor es de unos 8 a 10 cm.
Desempeña tres funciones vitales indispensables para nuestro organismo: la desintoxicación, la síntesis y el almacenamiento.
  • La desintoxicación: El hígado actúa como un auténtico filtro que recoge y elimina numerosas toxinas. Puede tratarse de toxinas presentes de forma natural en los desechos producidos por nuestro organismo, como el amoniaco, o de toxinas que ingerimos, como el alcohol.
  • La síntesis: Nuestro hígado se encarga del metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas, secretando la bilis, elemento esencial para nuestra digestión. Además, evita hemorragias a través de un proceso de coagulación.
  • El almacenamiento: El hígado es un contenedor de vitaminas (A, D, E, K) y glucógeno (hidratos de carbono). Se almacena energía en forma de azúcar, se pone a disposición de nuestra organización.

La sirenomelia

La sirenomelia es una malformación congénita letal producida por una alteración en el desarrollo vascular. Se caracteriza por diversos grados de fusión, mal rotación y disgenesia de las extremidades inferiores. Su etiología es desconocida, sin haber un patrón hereditario ni base genética probada.

Las malformaciones congénitas son defectos morfológicos presentes en el momento del nacimiento, si bien pueden no ser clínicamente evidentes hasta etapas posteriores de la vida. Esta malformación es muy rara,
Causada por un defecto del blastema caudal axial posterior en la cuarta semana del desarrollo embrionario. La malformación de la sirenomelia es un raro mal que se presenta en el mundo en una proporción de uno de cada 60,000 casos de malformación congénita con una relación masculino-femenino. Por lo general, los niños que nacen con este mal viven un máximo de siete días porque nacen sin riñones y se les suelen deteriorar los demás órganos vitales.
La fusión de las extremidades inferiores; que puede variar desde una fusión completa, hasta una unión membranosa de las piernas; se asocia con frecuencia a alteraciones en la formación de la pelvis y sistema genitourinario.
La única extremidad inferior contiene el normal numero de huesos fusionado y recubierto por tejido blando y piel Lo mas usual es el fémur dividido en 2 o 3 huesos y debajo de la rodilla 5 o 6 dígitos retemblando el pie.
El sacro esta ausente y el hueso iliaco esta fusionado con un simple acetábulo presente en la parte posterior de la pelvis.
El ano siempre es imperforado, los riñones, uréteres, vejiga están ausentes. Los órganos genitales rara vez son encontrados.

Diagnósticos de esta malformación
La definición viene dada por la fusión de las extremidades inferiores y el grado de estas motivó la clasificación en 3 tipos: "simmelia", "bipus" o "dipodales" (con dos pies); "uromelia", "unipus" o "mono podales" (con un pie) y "sirenomelia", "apus" o "apodales" (sin pies)

Descripción al examen externo:
  • Feto macerado: al momento del nacimiento el feto tiene un aspecto como golpeado o ablandado por la fuerza.
  • Fusión e hipoplasia de ambas: alguno de los órganos se desarrollan con falta de tejidos y se encuentran fusionadas.
  • Extremidades sirenomelus: sus extremidades se encuentran totalmente fusionadas por tejidos, huesos o a veces se encuentran fusionadas por un solo hueso.
  • Meningocele: es una defectuosidad de la columna vertebral ya que tiene sobre salimientos sobre la piel.
  • Ano imperforado: la cavidad anal no tiene orificio y esto hace imposible la eliminación de las excreciones.
Cavidad torácica
pulmones con hipoplasia.- los pulmones no tiene un desarrollo exacto, por su falta de tejidos, ya que no llega a formar un tejido completo, muestra un pequeño tamaño y además tiene un anormal lobulacion en otras palabras no llega a desarrollar en su totalidad o tiene agenesia en este órgano.

Problemas en el corazón- la tetralogía de fallot
  • Hipertensión alta: las funciones del corazón que son la sístole y la diástole sobrepasan a la de una persona normal así lleva la causa la hipertensión el cual es un de las muerte, en otro caso la sangre se acumula en los ventrículos y llega a explotar.
  • Dextro posición de la aorta: en estos casos la arteria Aorta no se encuentra en su lugar pero en otros casos no lo llega a tener, es por eso que el bebe llega a morir hasta las 3 horas a siete horas.
  • Estenosis de la pulmonar: en los pulmones a veces se encuentra un orificio por donde escapa el aire que el bebe extrae del exterior (esta es una de las causa de su muerte).
  • Hipertrofia del ventrículo derecho: el ventrículo derecho del corazón se encuentra en un crecimiento exagerado, tiene mayor tamaño que el ventrículo Izquierdo.
Malformaciones en cavidad abdominal
  • Colon termina en el Angulo esplénico e imperforado
  • Hígado: formación quística de 3cm en el lóbulo derecho
  • Riñones: agenesia bilateral de riñones, uréteres y vejiga
  • Bazo: este órgano llega a acumular mucha sangre y pude explotar ya que no tiene un orificio por donde pueda salir
Malformaciones óseas
Presenta un defecto en la cavidad craneana en el hueso occipital del cráneo
  • Meningocele: sobre salimiento de la columna vertebral donde empieza a inclinarse se detecta una malformación en la columna vertebral
  • Cranium bifidum: el cráneo se encuentra casi total mente deforme además que tiene un pequeño orificio en la parte superior del cráneo
Miembros inferiores.- unificación óseos en los siembres inferiores

Diagnósticos finales:
  • Malformación múltiple.- no solo sufre un caso de las extremidades inferiores sino también en el cráneo, presenta una malformación en del hueso occipital
  • Feto macerado.- recién nacido presenta un aspecto blando, que aparenta haber sufrido golpes antes de nacer,
  • Apariencia de una sirena.- tiene una apariencia de sirena, por la unificación de las extremidades inferiores
  • Meningocele.- son las vértebras defectuosas debido a una malformación congénita de la columna vertebral
  • Ano imperforado.- el recién nacido no tiene un orificio anal ya que también se encuentra malformado la internamente
  • Agenesia renal bilateral y uréteres.- los riñones tiene un desarrollo totalmente defectuoso, en otras palabras sin inutilizables, pero también las uréteres no se encuentran
  • Hipoplasia pulmonar bilateral.- no se encuentra un tejido favorable en los dos pulmones
  • Tetralogía de fallot.- demuestra cuatro fallas en el corazón
  • Hipertensión, las funciones del corazón que son la sístole y la diástole sobrepasan a la de una persona normal así lleva la causa la hipertensión el cual es un de las muerte, en otro caso la sangre se acumula en los ventrículos y llega a explotar, Dextropocision de la aorta, en estos casos la arteria Aorta no se encuentra en su lugar pero en otros casos no lo llega a tener, es por eso que el bebe llega a morir hasta las 3 horas a siete horas
  • Estenosis de la pulmonar, en los pulmones a veces se encuentra un orificio por donde escapa el aire que el bebe extrae del exterior (esta es una de las causa de su muerte)
  • Hipertrofia del ventrículo derecho, el ventrículo derecho del corazón se encuentra en un crecimiento exagerado, tiene mayor tamaño que el ventrículo Izquierdo
  • Malformación craneana.- el cráneo presenta una deformidad, un pequeño orificio en la parte central del cráneo
  • Quiste hepático.- el hígado no esta totalmente preparado o se encuentra totalmente defectuoso con un crecimiento de pequeñas bolas membranosa
Prevención.- una de las prevenciones que debe tomar una mujer son las siguientes:
  • En la alimentación: la mujer embarazada deberá tomar precauciones en la alimentación, deberá consumir alimentos con calcio que se encuentran en la leche, yogurt, queso, también coliflor, brócoli, vegetales de hojas verdes, cereales y frutas secas, es muy importante para la formación de los huesos, la carencia de calcio esta relacionada con la hipertensión, también pude causar la muerte del bebé.
  • También es importante el consumo del Yodo que se puede encontrar en el pescado de mar, como el bacalao, atún, salmón, el consumo de yodo es importante ya que su carencia puede causar malformaciones en el bebé.
  • Pero en la alimentación, deberá evitar carnes embutidas, huevos crudos, alimentos no pasteurizados.
  • En el embarazo: durante el embarazo la mujer deberá evitar las bebidas alcohólicas, el consumo de drogas, productos químicos como los insecticidas.