En el neumotórax hipertensivo existe una entrada de aire al espacio pleural pero que queda retenido aumentando la presión intrapleural llevando rápidamente al colapso pulmonar y aumentando la presión intratorácica que llevará a la afectación de la circulación ya que el aumento de la presión intratorácica distorsiona la anatomía “acodando” ambas venas cavas con lo que interfiere con el retorno venoso; finalmente colapsará por la presión el pulmón contralateral. Estos fenómenos se deben a que el aumento del la presión del espacio pleural desplaza por completo el mediastino (y la vía aérea) hacia el lado sano favoreciendo la compresión del mediastino medio (corazón y grandes vasos) y del pulmón no afectado.
Es importante recordar que en el neumotórax hipertensivo el aire puede provenir de una lesión pulmonar en el contexto de un traumatismo cerrado o del exterior cuando se produce una herida penetrante. En estos casos de neumotórax abierto, pueden coexistir ambas situaciones.
Clínica: Dificultad respiratoria, ansiedad, dolor torácico, disminución de la entrada de aire e hipertimpanismo en el hemitórax afectado. Ingurgitación yugular, desviación traqueal (aunque son signos tardíos e inconstantes). La presencia de hipotensión indica el colapso cardiovascular inminente. Todos o ninguno de estos síntomas pueden estar presentes a la vez. La cianosis es un signo preterminal; inicialmente se observa solo en cara, cuello y hombros debido a la dificultad de la sangre venosa para regresar desde la cabeza al corazón por el efecto del neumotórax hipertensivo sobre la anatomía de las venas cavas. Cabe aclarar que la obtención de una radiografía para el diganóstico del neumotórax a tensión es iatrogenia y es probable que el paciente fallezca en la sala de rayos por lo que el diagnóstico debe ser clínico.
Manejo: Adicionalmente, se procederá a insertar una guía intravenosa 14 o 16 G (se prefieren catéteres largos en pacientes mayores de 40 años, especialmente en mujeres) en el 2° espacio intercostal, línea media clavicular del lado afectado perpendicular al techo de la costilla inferior.
Se avanzará la guía hasta que se sienta la salida de aire.
Una vez que sale el aire atrapado retire la guía metálica y deje la cánula de teflón y fíjela con cinta adhesiva. Si sospecha neumotórax a tensión bilateral (poco frecuente) drene ambas cavidades pleurales; se prefiere intubar a estos pacientes ya que si el drenaje no era requerido el paciente terminará con dos neumotórax producidos por aguja por lo que su ventilación estará comprometida. Una vez en el hospital se reemplazará por la colocación de un tubo torácico con trampa de agua. En caso de que el neumotórax a tensión se desarrolle sobre un neumotórax abierto, inicialmente se retirará durante unos segundos el vendaje oclusivo para permitir la descompresión del neumotórax a través de la herida. A veces, luego de esta maniobra, el neumotórax hipertensivo puede recidivar por lo que se repetirá las veces que sea necesario en tanto demuestre efectividad. En caso de que esta maniobra no sea efectiva se procederá a realizar el drenaje con aguja. Considere que una vez punzado, independientemente de que el paciente tuviera o no el neumotórax ahora con seguridad lo padece por lo que las descompresiones profilácticas deben evitarse a toda costa. Su uso no debe ser tomado a la ligera de modo de evitarle mayor morbilidad al paciente.
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