Evaluación Inicial

La escena prehospitalaria muchas veces se presenta como un entorno caótico e imprevisible, numerosos factores relacionados con el paciente y con circunstancias externas a él suelen conspirar contra una evaluación y tratamiento adecuados. Para que estas distracciones se reduzcan al mínimo, el proceso de evaluación del paciente se presenta como una sistemática que permite jerarquizar todas

aquellas situaciones que plantean un riesgo de vida, priorizándolas sobre aquellas otras que pueden recibir una atención diferida. Además, permite decidir el momento preciso en el cual el equipo de emergencias prehospitalario debe optar por un traslado rápido al centro de trauma, realizando sólo un número de intervenciones limitadas en el lugar en vez de invertir más tiempo en la escena realizando otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

A continuación se desarrollarán los tres componentes básicos de la evaluación del paciente prehospitalario: La evaluación de la escena, evaluación primaria y evaluación secundaria.
Para convertirse en un experto en la valoración del paciente usted debe ser un buen investigador y un buen solucionador de problemas; para tener éxito debe ser capaz de evaluar sistemáticamente al escenario y al paciente y obtener información a partir de todos los testimonios e indicios con los que se encuentre.

 

La evaluación de la escena es la primera y más importante etapa de la evaluación del paciente.

La escena de una emergencia corresponde al lugar y momento donde se produce un evento súbito que afecta la integridad física y/o psíquica de una o más personas, así como todos los factores ambientales intervinientes. Una correcta evaluación del escenario es indispensable a la hora de contar con la mayor cantidad posible de datos para realizar una efectiva atención del paciente, y más aún, a la hora de asegurar las mínimas condiciones de seguridad necesarias para llevar adelante todas las intervenciones que deben realizarse en el lugar, con el menor riesgo posible para los miembros del equipo de emergencias, el propio paciente y los testigos que pudieran encontrarse.

Asegurar la escena y evitar las situaciones peligrosas constituye para muchos trabajadores de emergencias un “doble mensaje” ya que sienten que por la naturaleza de su trabajo deben siempre ir en dirección de situaciones potencialmente peligrosas, en tanto que el resto de las personas corren en dirección contrario.

La asistencia prehospitalaria (sea médica, de enfermería, policial o de bomberos) tiene como objetivo salvar vidas, mitigar el dolor, descomprimir situaciones de conflicto, prevenir nuevos lesionados, etc. Y aunque esta conducta de correr hacia el peligro muchas veces es la expresión del altruismo y vocación de servicio de muchos profesionales de la emergencia, se contrapone claramente con los objetivos de la atención prehospitalaria antes mencionados; ¿Cómo podría proteger y prestar ayuda a otra persona si y mismo sufrí lesiones en el proceso?.

La evaluación de la escena comienza en el mismo momento en que la ambulancia es despachada o que el rescatador decide acercarse hacia el lugar de la emergencia. Esta evaluación de pre-arribo incluye las consideraciones climáticas que afecten el trabajo en la escena, riesgo de violencia o necesidades especiales de rescate que obliguen a activar de antemano a la policía o al personal de bomberos. Recuerde que todo apoyo que se pide con antelación puede cancelarse si no es necesario,

en tanto que si el apoyo se pide de forma tardía, los minutos perdidos serán irrecuperables.

Dentro de los riesgos más constantes con los que enfrenta el personal de emergencias prehospitalarias y que lógicamente deben considerarse previo a la atención del paciente se encuentran aquellos relacionados con la bioseguridad. Se llaman precauciones universales al conjunto de acciones determinados para prevenir el contagio del Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC) y otros patógenos que se transmiten por contacto, sangre o fluídos. En los servicios de emergencias prehospitalarias se utilizan de la siguiente forma:

• Lavado de manos: Es el mas simple y mas ignorado medio de control de infecciones. Las manos deben lavarse luego de la atención de cada paciente y con cada cambio de guantes. Puede hacerse con agua y jabón o antisépticos manuales a base de alcohol cuando es imposible el lavado completo.
• Guantes desechables: Se utilizarán siempre que se deba tomar contacto con sangre, fluidos corporales contaminantes (Líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico), piel lesionada o en el manejo de objetos o superficies que han estado expuestos a sangre o a los fluidos mencionados. Es de buena práctica colocarse los guantes antes de arribar a la escena de la emergencia y descender de la ambulancia con los guantes ya colocados. Dentro del móvil de emergencia los guantes se guardan en lugares muy accesibles; generalmente, se coloca una caja sobre el tablero y pares disponibles en cada maletín con el que se descienda del móvil, todo el personal debe llevar al menos un par de guantes de repuesto en los bolsillos del uniforme.
• Gafas: Siempre que exista riesgo de contacto de sangre con mucosas debe considerarse el uso de protectores oculares. Esto se aplica al paciente traumatizado y a las situaciones donde debe instrumentarse la vía aérea. Cabe recordar que los anteojos comunes no proveen la protección necesaria ya que carecen de protección lateral.
• Disposición de agujas y desechos: Debe contarse con descartadores de aguja sobre el móvil. Jamás debe pasarse en mano una aguja sin protección (quien la usa la descarta) ni intentar re-encapuchar una aguja. Si la situación lo permite, se debe evitar abandonar residuos potencialmente contaminado como guantes o gasa usados en la vía pública; estos deben desecharse en la bolsa roja de la ambulancia dispuesta a tal fin. Recordar que cualquier elemento utilizado en la atención de un paciente se lo considerará como contaminado.

Es fundamental que todo el personal de emergencias (incluidos personal policial y de bomberos) y todas aquellas personas que puedan encontrarse en la situación donde deban atender pacientes y exponerse al contacto son sangre y/o fluidos tengan completo su plan de vacunación, haciendo incapié especialmente en la vacuna antitetánica al día y una vacunación adecuada contra la Hepatitis B (en lo posible se debe contar con una medición de anticuerpos luego de completar las tres dosis de la vacuna). Debido a las peculiares características del Virus de la Hepatitis C todavía no existe una una vacuna efectiva aunque existen múltiples líneas de investigación con resultados prometedores.

En caso de producirse un accidente punzo-cortante o de exposición de alto riesgo, este debe ser notificado para ponerse en práctica el protocolo de exposición que cada servicio de emergencia posee. En caso de rescatadores fuera del contexto de un servicio de emergencias médicas es indispensable la consulta a un centro de referencia para estratificar el riesgo y eventualmente iniciar las medidas profilácticas que puedan ser necesarias. La notificación de la exposición debe incluir: fecha y hora, tipo y cantidad de líquido corporal al que fue expuesto y fuente de exposición.

Luego de esta breve introducción consideremos la sistemática de la evaluación de la escena.

La escena de una emergencia se modifica constantemente, su dinámica se altera incluso con 

pequeñas modificaciones por lo que debe reevaluarse constantemente mientras dure la atención del paciente.

Una vez obtenida la información necesaria, se la utilizará para generar condiciones que garanticen la seguridad de todas las personas que se encuentran presentes en el lugar del hecho. Para ello, se deben utilizar todos los recursos con que se cuente, sean materiales -como elementos de señalización- o humanos -como los testigos ocasionales que pueden colaborar desviando el tránsito vehicular, o profesionales capacitados específicamente para enfrentar la situación, como pueden ser bomberos en casos de rescate en espacios confinados o incendio. La crónica de los diversos desastres y atentados de los últimos años está plagada de ejemplos de Profesionales de la salud con altosentido altruista pero faltos de entrenamiento prehospitalario sufriendo graves heridas o incluso pereciendo por los errores en la evaluación de la escena; basta recodar como ejemplo que el único muerto del atentado de Oklahoma City que no falleció en el ataque inicial fue una enfermera que recibió un severo traumatismo de cráneo mientras se encontraba prestando atención sin los elementos de protección adecuados.

Completada la evaluación de la escena se procederá con la evaluación primaria.