Prácticamente todas las intervenciones que se realizan en la emergencia tienen como objetivo mantener un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Para que el aire pueda llegar a los pulmones y oxigene la sangre, es necesario que sea conducido eficientemente por las vías aéreas, por lo tanto, su correcto manejo es decisivo para lograr una atención exitosa. A los fines prácticos podemos considerar a las técnicas para el manejo de la vía aérea en tres grupos: maniobras básicas, avanzadas (que incluyen las técnicas quirúrgicas) y nuevos dispositivos para el manejo de la vía aérea.
Maniobras básicas
Consisten en el posicionamiento de la cabeza y el uso de cánulas faríngeas. No son técnicas invasivas. Estas maniobras se consideran básicas, no por ser rudimentarias ni por lo sencillo en su realización, dado que se necesitan muchas horas de entrenamiento para realizar una correcta ventilación con cánula de mayo y bolsa ambú y mantener esas destrezas en el tiempo, sino por ser las primeras que se aplicarán en todos los casos y muchas veces serán directamente las únicas empleadas.
Las maniobras básicas incluyen:
- Técnicas manuales para la permeabilización de la vía aérea: Hiper-extensión de la cabeza y sub-luxación de la mandíbula que permitirán la liberación de la obstrucción de la vía aérea causada por la lengua. En el caso del paciente traumatizado sólo la sub-luxación ha demostrado ser segura si se realiza correctamente.
- Cánulas faríngeas: Comúnmente se emplean cánulas orofaríngeas (conocidas como Cánulas de Mayo o de Guedel) y cánulas nasofaríngeas (Cánulas de de Wendl). Estos dispositivos complementan el uso de las maniobras manuales. La función de estos dispositivos es separar la lengua de la pared posterior de la faringe evitando la obstrucción de la vía aérea alta.
- Ventilación a presión positiva con dispositivo de bolsa-válvula-máscara (tipo Ambú): esta última desarrollada en profundidad en el capítulo de RCP.
Técnicas Manuales
Hiper-extensión de la cabeza: La primera maniobra básica para la apertura de la vía aérea es la hiperextensión de la cabeza; esta maniobra se realiza llevando la cabeza hacia atrás y levantando la mandíbula. La hiperextensión de la cabeza está contraindicada en los casos en que se sospecha que el paciente está traumatizado.
Hiper-extensión de la cabeza: La primera maniobra básica para la apertura de la vía aérea es la hiperextensión de la cabeza; esta maniobra se realiza llevando la cabeza hacia atrás y levantando la mandíbula. La hiperextensión de la cabeza está contraindicada en los casos en que se sospecha que el paciente está traumatizado.
Sub-luxación de la mandíbula: Una alternativa más segura que la hiper-extensión (aunque no completamente libre de riesgos) en el caso de que se sospeche trauma es la sub-luxación de la mandíbula. Esta maniobra consiste en mantener inmovilizado el eje céfalo cervical y desplazar la mandíbula hacia arriba y levemente caudal. Al realizar esta maniobra nunca deberá luxarse completamente la articulación temporo-mandibular. Si esto sucede existe el riesgo de producir graves lesiones vasculares y nerviosas además de no lograr la desobstrucción buscada. Siempre tenga en cuenta que la mandíbula estará correctamente sub-luxada cuando las ventilaciones logren penetrar sin resistencia y al soltar la mandíbula, esta retorne a su domicilio habitual.
Cánulas Faríngeas
Cánulas orofaríngeas (de Mayo): Se encuentran indicadas como complemento de la hiperextensión o subluxación en pacientes inconscientes.
Técnica de colocación: Ante todo se debe elegir el tamaño correcto, para hacerlo se debe colocar la cánula sobre las mejillas del paciente y observar que tenga el largo desde la comisura labial hasta el ángulo de la mandíbula. Una vez elegida se procederá a la inserción. En adultos se prefiere colocarlas invertidas (es decir con la concavidad hacia arriba), a medida que la cánula se inserta, se irá rotando hasta llegar al punto en que el extremo faríngeo de la cánula toca el paladar donde se completará la rotación hasta quedar con la concavidad hacia abajo. Esta maniobra puede causar náuseas, vómitos, tos e incluso laringoespasmo por cuanto es imperativo recordar que el paciente al que le coloquemos la cánula debe tener los reflejos faríngeos abolidos. En los pacientes pediátricos la introducción invertida con rotación de la cánula está contraindicada (dado que podría perforar el paladar). Para colocarla se utilizará un bajalenguas de modo de mantener pegada la lengua contra el piso de la boca y finalmente se introduce la cánula con la concavidad hacia abajo. La colocación incorrecta de la cánula puede causar por sí misma la obstrucción de la vía aérea. Considere colocar una cánula de mayo en todo paciente intubado a modo de mordillo para evitar que el paciente muerda el tubo.
Cánulas nasofaríngeas (de Wendl): Son mejor toleradas por pacientes conscientes, pero están contraindicadas en presencia de coagulopatías (la inserción podría producir un sangrado nasal que signifique un riesgo grave de aspiración), fractura de base de cráneo (riesgo de introducir la cánula a la cavidad craneal), deformidades nasales que compliquen la inserción, etc.
Técnica de colocación: Primero debe elegirse la medida correcta; para eso se medirá la cánula sobre la cara del paciente desde la ventana nasal hasta el ángulo de la mandíbula. Una vez elegida la cánula realizaremos una breve preparación que consiste en lubricar la cánula y colocar solución vasoconstrictora en la narina elegida para la inserción. Finalizada la preparación se insertará la cánula en forma perpendicular al piso de la nariz (no en forma ascendente) y con el bisel en dirección al tabique nasal. A la hora de elegir en que narina se introducirá la cánula consideraremos siempre la narina que a simple vista parezca más dilatada, menos desviada y sin rastro de trauma, obstrucción o sangrado. Si se produce sangrado en la narina donde se está insertando la cánula, inmediatamente debe suspenderse la maniobra y si aún se desea colocarla, se intentará en la otra narina.
Ventilación a Presión Positiva
Las máscaras faciales poseen una válvula unidireccional que permite el paso del aire desde el rescatador hacia el paciente (A) pero no permiten el flujo en sentido contrario dado que desvían la exhalación por otro orificio (B).
Permite la ventilación a presión positiva y además entrega una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) cercana al 100% cuando se lo conecta a una fuente externa de este gas. Para entregar altas concentraciones de O2 es necesario que cuente con un reservorio (bolsa transparente que se observa en la foto) y que este se llene antes de comenzar a ventilar. Cuando el paciente es intubado, la máscara se desconecta de la bolsa y esta se conecta al tubo endotraqueal.
Técnica de ventilación: Con el paciente no intubado, es esencial utilizar una máscara del tamaño adecuado; esta máscara será la que cubra completamente la nariz y la boca sin ocluir las cavidades orbitarias hacia arriba ni sobrepasar el mentón hacia abajo. Además, es muy importante que la máscara se encuentre correctamente inflada de modo de asegurar un correcto sellado que evite la salida de aire por los costados de la misma. Una vez asegurado el cierre correcto se procederá a aplicarla sobre el rostro del paciente. Para eso, con los dedos pulgar e índice se realiza una “C” en los extremos cefálico y caudal de la máscara. Con los otros tres dedos de la mano se eleva la mandíbula. Con la otra mano se bombea la bolsa.
Existe una técnica alternativa en caso de ventilación dificultosa que requiere de un segundo operador. En este caso se utilizarán ambas manos para sellar la máscara realizando una “O” (una “C” con cada mano que se juntan). Con los dedos restantes se realiza la subluxación de la mandíbula. Al menos en maniquíes, la técnica con dos operadores produce mejores volúmenes que la de un solo operador.
Presión cricoidea (Maniobra de Sellick)
El cartílago cricoides es el único cartílago completo de la laringe. Si trazamos una línea que atraviese el cuello en forma perpendicular desde el cartílago cricoides se proyectará sobre el cuerpo de la sexta vértebra cervical. Podemos utilizar este detalle anatómico como una ventaja a la hora de ventilar. Un operador puede comprimir el cartílago contra la columna de modo de ocluir el esófago (que se encuentra entre ambas estructuras). Esto permitirá que el aire no se desvíe hacia el estómago y si hay regurgitación el contenido gástrico sea detenido a la altura del cartílago. Como veremos más adelante también será una ayuda a la hora de intubar aunque se ha documentado que esta maniobra en algunos casos empeora de forma paradójica la visión laringoscópica. La maniobra de Sellick se realiza comprimiendo directamente con dos dedos sobre el cartílago cricoides y aplicando una presión firme. La evidencia que respalda el uso de esta maniobra es pobre, por lo que debe considerarse como un auxiliar y no como un paso obligado.
Las maniobras avanzadas complementan a las maniobras básicas. Se basan en la instrumentación de la vía aérea. La técnica de elección es la intubación endotraqueal. Aquítambién se incluyen las técnicas quirúrgicas (en este trabajo solo nos ocuparemos de aquellas en las que se accede a través de la membrana cricotiroidea por ser las más aplicables en el entorno prehospitalario)
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
En las páginas anteriores se desarrollaron las técnicas manuales para el manejo de la vía aérea así como la colocación de cánulas faríngeas. Ahora bien, no siempre estas maniobras son suficientes para establecer una vía aérea permeable, además ninguna de las maniobras básicas (incluyendo las cánulas faríngeas) aíslan la vía aérea del esófago, por lo que son incapaces de evitar la broncoaspiración. La intubación endotraqueal consiste en la inserción de un tubo en la luz traqueal con el objeto fundamentalmente de asegurar la permeabilidad de la vía aérea permitiendo una adecuada ventilación a presión positiva, protegerla de la entrada de objetos extraños y permitir la aspiración directa de secreciones.13 A continuación se comentará brevemente la técnica clásica
de intubación endotraqueal para pacientes apnéicos o profundamente comatosos que no poseen reflejos protectores de la vía aérea. Las técnicas de intubación en pacientes vigiles (conocida como intubación de secuencia rápida) requieren de auxiliares farmacológicos específicos bloqueo neuromuscular, sedación por lo que solo se considerarán como un apéndice al final de este capítulo.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN TRAQUEAL EN EL
PACIENTE INCONSCIENTE
Considere riesgos y beneficios y prepare su equipo:
Previo a intentar la intubación deténgase un segundo y piense: ¿No puedo controlar la vía aérea de este paciente con ninguna de las maniobras básicas?, ¿Cuento con el entrenamiento y el equipamiento para realizar la intubación con un buen margen de seguridad?,
¿Prolongar el tiempo en la escena puede acarrear mayor perjuicio que beneficio en este caso? Si el balance de estas preguntas es positivo hacia la intubación usted se encuentra ante una indicación muy fuerte para realizar el procedimiento. Además, deberá revisar (si no lo hizo al tomar su guardia) que cuente con el laringoscopio adecuado con su luz funcionando (e idealmente con un reemplazo de la lámpara y las baterías), tubos del tamaño correcto, mandril y elementos para fijar el tubo. Siempre realice esta comprobación usted mismo previo a cualquier intento de intubación; la falta del equipamiento necesario o su mal funcionamiento durante el procedimiento acarreará resultados catastróficos para el paciente. Recuerde: La falta de entrenamiento es una contraindicación absoluta para el procedimiento.
Realizarla sin estar preparado implica una alta tasa de fracaso con severos efectos adversos.
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