El reconocimiento de shock exige una respuesta inmediata, ya que puede evolucionar hacia el deterioro funcional de los diferentes órganos y sistemas y conducir al fracaso multiorgánico.
Clásicamente se ha definido como la presencia de un disturbio hemodinámico que ocasiona la disminución del gasto cardíaco (GC). Sin embargo, podemos encontrar situaciones de shock que cursen, al menos inicialmente, con aumento del GC, como en la fase hiperdinámica del shock séptico. Y además, debido a la puesta en marcha de mecanismos de compensación, los signos clínicos del shock establecido son a menudo de aparición tardía. Por lo tanto, la existencia del Disbalance entre el aporte de oxígeno y las demandas del organismo define actualmente al shock.
Clasificación:
Para comprender los mecanismos que pueden conducir al shock debemos recordar que el aporte de sangre a los órganos d
epende de la presión de perfusión, que es la arterial, y del calibre de las arteriolas propias. Para mantener la presión se precisa el buen funcionamiento de la bomba cardiaca y que la precarga sea suficiente; esto último exige un volumen circulante normal y que el tono vascular general permita que la relación entre continente y contenido sea adecuada
- Shock cardiogénico: (Fallo cardiaco).- Es la alteración de la bomba la responsable de no cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos.
- Shock hipovolémico: (Disminución de la volemia).- En este caso es la disminución de la precarga la responsable primera que ocasionaría una disminución del GC. Es la causa más frecuente de shock en pediatría, y puede deberse a pérdida de sangre por hemorragias, plasma por quemaduras graves, o líquido por vómitos y diarrea. El “secuestro” de líquido en luz intestinal en el ileo tendría el mismo efecto.
- Shock distributivo (Falta de adecuación entre continente y contenido por fallo del tono vascular). Por cambios en la microcirculación parte de la sangre queda inmovilizada en los vasos dilatados y, por tanto, disminuyen la precarga y el GC. Este mecanismo actúa en distintas situaciones:
- Shock séptico.- Son las endotoxinas y exotoxinas de los gérmenes causantes, al agredir la pared vascular, las responsables de la pérdida del tono vascular general.
- Shock anafiláctico.- Las que actúan sobre los vasos son las sustancias mediadoras de la anafilaxia.
- Shock neurógeno.- Las órdenes neuronales de mantenimiento del tono no llegan a la red vascular. Dos mecanismos: lesión directa del centro cardiocirculatorio, situado en el SNC, por ejemplo por algunas intoxicaciones farmacológica; o alteración en el circuito entre el centro y los vasos, por ejemplo en una sección medular alta.
- Shock obstructivo (Impedimento mecánico de la circulación sanguínea).- El GC disminuye por obstrucción vascular del retorno venoso al corazón (sd de la vena cava), compresión del corazón (taponamiento pericárdico) o del tracto de salida cardiaco (disección aórtica, embolia pulmonar).
Manifestaciones clínicas:
Teniendo en cuenta la fisiopatología es fácil entender los hallazgos clínicos característicos del shock:
- Piel: pálida y fría con relleno capilar enlentecido (vasoconstricción), sudorosa (acción simpática) y cianótica.
- Aparato respiratorio: Taquipnea (acción simpática o compensatorio de la acidosis)
- Aparato circulatorio: Taquicardia (acción simpática) e hipotensión. Pulso rápido y de poca intensidad (filiforme).
- Riñón: Oliguria
- SNC: En estadios precoces irritabilidad (catecolaminas), en estadios avanzados disminuye también la perfusión cerebral con lo que se asiste a obnubilación progresiva hasta llegar al coma.
- Datos bioquímicos: Acidosis metabólica, hiperlactacidemia, azoemia prerrenal. También trastornos de la coagulación e hidroelectrolíticos.
- Disminución de la Presión Venosa Central (PVC): hasta 2-3 mmHg, excepto en el shock cardiogénico en que está aumentada.
Actitud general de Enfermería en el shock:
Comprobación y preparación de material preciso
- Cama en posición de Trendelemburg.
- Dos salidas de O2 y dos salidas de vacío
- Material para venotomía y punción venosa central.
- Drogas de parada cardiaca: adrenalina, bicarbonato 1M, cloruro cálcico.
- Drogas vasoactiva.
- Desfibrilador
- Material para intubación endotraqueal.
- Valoración inicial
- Orientada a identificar al paciente en shock:
- Medir TA
- Tomar el pulso
- Examinar el estado de la piel
- Valorar el estado de conciencia
- Si el paciente está en situación de shock deberemos realizar una serie de medidas generales:
- Posición horizontal del paciente
- Establecer una o varias vías venosa
- SNG abienta a gravedad.
- Sondaje vesical conectada a bolsa para diuresis horaria
- Monitorización del paciente.
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