Nutrición Parenteral

Introducción.

La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se había restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en pacientes con patología crónica (oncológicos, trastornos intestinales) y el desarrolllo de equipos expertos en soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando así la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes pediátricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de energía para su crecimiento y para la reparación de los tejidos mientras no han podido usar la vía digestiva, especialmente en el caso de pretérminos o neonatos de muy bajo peso, los cuales representan un alto porcentaje de la población pediátrica que requiere NP.

La indicación de una alimentación parenteral se rige por determinados criterios, ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinar (personal médico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripción, instauración del catéter adecuado, preparación de la fórmula, administración, control y mantenimiento. Existen fórmulas estandarizadas que facilitan la prescripción, garantizan la estabilidad y aportan mayor seguridad con costes más bajos que las fórmulas individualizadas, pero tanto el paciente pediátrico como el recién nacido prematuro o a término presentan cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto energético que, en muchas ocasiones, no permiten la estandarización de la NP.

Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de contaminación, factores que repercutirían gravemente en el paciente. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulación ayudará a detectar precozmente cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde la enfermera tiene una función determinante.

2. Definición.

La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada.

Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si sólo constituye un complemento nutricional a la vía enteral hablaremos de NPParcial.
Indicaciones de la NP:
Digestivas:
Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: íleo meconial, atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung complicada, hernia diafragmática, pseudoobstrucción intestinal, enterocolitis necrotizante...
Intervenciones quirúrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa, malrotación y vólvulo, trasplantes...
Malabsorción intestinal: síndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fístulas digestivas, enterostomía proximal, linfangiectasia intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por radiación...
Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiación, pseudoobstrucción intestinal, vómitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotórax...
Extradigestivas:
Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca...
Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso.
Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda.
Oncología: mucositis grave.
La composición de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energéticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico y los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calóricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y proteínas mezclados con una solución de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).
Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentración de glucosa en gr/dl).
Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calórico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%).
Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocalorías totales) varían según las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recién nacido, lactante o niño mayor. Se recomienda en recién nacidos prematuros mayor proporción de AA esenciales y que se incluya cisteína, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral.
Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución de las pérdidas.
Vitaminas: los aportes se adaptarán a los requerimientos y edad del niño. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrará por separado.
Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio según necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formación ósea. Las cantidades totales de calcio y fósforo están limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitación, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrará por separado.
Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adición de hierro es controvertida por la mayoría de autores.

3. Objetivos.

Objetivo principal de la administración de NP:
Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
Objetivos de enfermería en el paciente seleccionado para NP:
Seleccionar la vía de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y al estado del paciente.
Conservar y administrar la fórmula de NP según protocolo de la unidad consensuado o procedimiento que se describe en este capítulo.
Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones.

Equipo y material:

Para la instauración del acceso venoso:
Equipo: dependerá del tipo de vía a canalizar:

• Vías venosas periféricas: 1 enfermera y una auxiliar para la sujeción del niño.
• Vías venosas centrales: 1ó 2 enfermeras y 1 auxiliar en catéteres centrales de abordaje periférico; 1 enfermera y 1 pediatra ó 1 cirujano pediátrico para catéteres instaurados en la unidad; 1 cirujano pediátrico, 1 anestesista pediátrico y equipo de enfermería para catéteres de larga duración o con reservorio subcutáneo canalizados quirúrgicamente.
• Material para catéteres no quirúrgicos (centrales de abordaje periférico):
• Gorro, mascarilla y guantes estériles.
• Mesa de mayo desinfectada para depositar el material.
• Equipo de ropa estéril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas.
• Catéter adecuado al tipo de vía a canalizar (drum, epicutáneo, umbilical, catéteres multilumen).
• Equipo de instrumental estéril: dependiendo del catéter que se instaure deberá componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es periférico. Además se precisará de pinzas iris, dilatador, portaagujas y bisturí si es central o umbilical. Instrumental especial de disección de vena si se diera el caso.

• Material fungible: jeringas, agujas, compresor estéril si fuera preciso y gasas estériles.
• Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical.
• Seda, apósito oclusivo.
• Solución heparinizada.
• Antiséptico (clorhexidina alcohólica al 0,5%) para la piel.
• Conexión del equipo de infusión:
• Media hora antes de su administración sacar de la nevera la bolsa de NP y los lípidos en el caso de que éstos se administren por separado (en neonatos).
• Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, los nutrientes que se aportan y el volumen final de toda la composición.
• Observar las características de la solución: que no haya posos ni precipitados.
• Limpiar la mesa de trabajo con alcohol 70%.
• Ponerse gorro, mascarilla.
• Realizar lavado de manos higiénico.
• Preparar un campo estéril con la talla, donde se dispensará todo el material descrito y necesario para la conexión del equipo.
• material
• Lavado antiséptico de manos y colocación de guantes estériles.
• La auxiliar colaborará en la dispensación del material y en la punción de la bolsa.
• Montar la secuencia de material si se trata de una administración en Y:
• equipo + filtro de 0,22 micras (para la bolsa con AA y dextrosa)
• Conector en Y
• línea opaca + filtro de 1,2 micras (para la jeringa con los lípidos) 
• Pinchar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada, abrir la llave poco a poco purgando el equipo y procurar que no quede ninguna burbuja de aire en el sistema. Si los lípidos fueran separados mantener clampado previamente el conector en Y en dirección hacia la línea de los lípidos, una vez purgado el sistema, seguir el proceso cerrando el conector en Y hacia el equipo y purgar la línea de los lípidos, cerrando después la llave hacia esta línea.

Montaje
Si la preparación es para NP con otros fármacos : el procedimiento es el mismo, pero en vez de un conector en Y , colocaremos una batería de llaves con sus respectivas válvulas antireflujo purgadas en los puertos libres, se montará la línea de los lípidos en el puerto proximal de las llaves.
batería de llaves
Cortar las gasas a tiras e impregnarlas de pomada antiséptica y proteger todas las conexiones guardando una para la posterior conexión al paciente.
Proteger con esparadrapo.
Conexión al paciente: cualquier manipulación de un catéter o de un equipo de infusión requiere lavado de manos antiséptico y la utilización de guantes estériles
Cerrar la llave del catéter al paciente para evitar la entrada de aire, existen conexiones tipo Segur-lock que evitan el contacto de la luz del catéter con el exterior.
Quitar la protección de la NP anterior.
Colocar la nueva infusión en las respectivas bombas y retirar la anterior.
Ponerse guantes estériles (previo lavado antiséptico de manos) y realizar la desconexión de una y conexión de la otra.
conexión
Poner la protección a la conexión final. Si los lípidos están separados, iniciar primero la infusión de la bolsa con dextrosa y AA.
Despinzar catéter y poner en funcionamiento la perfusión.
Anotar en la gráfica de control de NP: la hora del inicio o cambio de la mezcla, la vía de administración, el volumen de líquido a infundir y la velocidad de infusión, ésta última dependerá si se trata de una perfusión continua que permanecerá durante 24 horas o si se trata de una administración cíclica (12-18 horas) en la NP domiciliaria o en casos de esteatosis hepática.

Monitorización del niño con NP:
La administración de la NP requiere de un personal especializado y conocedor tanto de la técnica como de las complicaciones que se puedan producir durante su ejecución. Es competencia de la enfermera la evaluación diaria del paciente, el cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por último, asegurar la administración y manipulación adecuadas de la solución para prevenir situaciones que supondrían un riesgo importante para el paciente. Todas las actividades relacionadas en el proceso de la NP deben registrarse en la historia clínica del paciente.

Control clínico diario del paciente:
Exploración física (valoración del estado de hidratación del paciente y de los pliegues cutáneos, edemas, color de la piel, actividad…)
Toma de constantes (FC, FR, Tª, TA, PVC, …)
Balance hídrico diario.
Antropometría: peso diario, perímetro cefálico en neonatos semanal, talla mensual.

Cuidado de la vía de administración de NP:
La vía de la NP es de vital importancia tanto en el momento de su inserción como en su mantenimiento posterior. Todo el procedimiento debe realizarse bajo rigurosa asepsia.
Todo catéter central para uso de NP debe ser previamente comprobado por radiología.
Utilizar una vía única para la infusión de la NP. Si es imprescindible administrar otras drogas en Y con la NP, comprobar siempre compatibilidades entre todos los componentes.
La manipulación para el cambio de apósito se realizará de forma estéril y entre dos personas. El tipo de apósito y la frecuencia de cambio dependerán del protocolo de cada hospital teniendo en cuenta las características del paciente y la tasa de infección. El apósito más aconsejado es el de gasa seca y apósito impermeable a la humedad, ligero y con las mínimas molestias para el paciente. Se recomienda que el punto de inserción quede visible para la valoración óptima diaria. Cambio del apósito: en niños pediátricos se realizará 2-3 veces a la semana coincidiendo con el cambio de la bolsa de NP. En neonatos, el cambio de apósito protocolizado supone un riesgo de contaminación y de retirada total o parcial del catéter, pero se aconseja cambiar cada 7 días, y cuando:
Esté suelto
Si está sucio o mojado
Si el catéter no es permeable y obliga a revisarlo
Cuando parte del catéter exterior se haya salido accidentalmente del apósito
Inspeccionar el punto de inserción para observar posibles signos inflamatorios sugestivos de infección, lo que obligaría a la retirada del catéter y cultivo del mismo.
Se deben tener en cuenta algunos estudios que demuestran que la permanencia superior a tres semanas de un catéter no permanente aumenta considerablemente el riesgo de infección relacionada con el catéter, y resulta más importante en el caso de recién nacidos pretérminos.
Al finalizar el tratamiento es preciso cultivar todo catéter por el que se haya infundido la solución de NP.

Cuidado en la administración de la NP:

• Almacenamiento de las bolsas asegurando la correcta refrigeración.
• Administrarla a temperatura ambiente.
• Observar la posible existencia de partículas o precipitados.
• Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas.
• Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma hora.
• Cambio de la jeringa y la línea de los lípidos cada 24 horas.
• Cambio de las jeringas y líneas de las drogas administradas en infusión continua en Y con la NP cada 24 horas. 
• Realizar la conexión con asepsia.
• Controlar la velocidad de infusión y mantenerla uniforme durante el tiempo prescrito.
• Si se trata de una perfusión para 24 horas y finalizara antes, se sustituirá por suero glucosado al 10% hasta el inicio de la siguiente solución parenteral. Consultar pediatra de referencia.
• Si la infusión es cíclica, el catéter se sellará con solución de heparina hasta la próxima administración.
• Controles de laboratorio: dependerán del estado clínico del niño. En el inicio de la NP los controles son más frecuentes y se espaciarán una vez se haya alcanzado la estabilidad metabólica. Se hace imprescindible el control diario de la glucemia capilar y la densidad urinaria; el resto de controles bioquímicos variará según protocolo de la unidad y será decisión del pediatra, inicialmente se realizan controles entre 2-3 veces/semana para pasar a controles semanales o mensuales si la NP es domiciliaria.

Pensamiento crítico.
La nutrición forma parte de los cuidados básicos en enfermería, y es de nuestra competencia la actualización en el soporte nutricional del paciente. Conocer los riesgos y saber prevenirlos supone calidad en los cuidados, además de reducir la morbilidad y días de estancia hospitalaria.
En este procedimiento es primordial la formación y la coordinación de profesionales entrenados para reconocer y solventar con éxito complicaciones, así que el seguimiento de un protocolo riguroso y controles microbiológicos seriados son unos buenos indicadores para evaluar posibles problemas y corregirlos.
Existen diversos estudios que señalan la función destacada de la enfermera, desde la instauración del catéter para la NP y su mantenimiento posterior hasta su retirada. En ellos queda demostrado que modificar pautas de actuación incorrectas, como un buen lavado de manos o realizar manipulaciones con técnica aséptica y evitar la rutina, reduce de forma evidente la incidencia de sepsis (complicación grave y la más común en este tipo de procedimiento).La enfermera puede conseguir un buen control de la infección y de sus causas mediante una hoja de registro específica para el catéter relacionado con la NP, en la cual queden registrados los datos del paciente, sistema de venoclisis instaurado y los factores de manipulación relacionados con la vía durante su permanencia. Esta información recopilada podrá ser utilizada como estudio y revisión anual de la tasa de infección de la unidad, y nos ayudará a corregir o modificar intervenciones en los cuidados de este procedimiento.
Con nuestro buen proceder no sólo mejoraremos la calidad de cuidados del paciente sino que se reducen costos hospitalarios de forma significativa.

Complicaciones.
Como en todo procedimiento clínico, la alimentación parenteral tiene riesgos, algunos no se podrán evitar y surgen de la propia técnica, otros son potenciales y previsibles.
La complicación con más incidencia es la infección, ya que desde el momento de su preparación, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candida albicans). La complejidad de su preparación así como la adición de las diferentes sustancias con las consecuentes manipulaciones aumentan el riesgo de contaminación, su posterior manejo y administración son puntos clave indicadores de un seguimiento correcto o incorrecto del protocolo.
Un catéter se puede colonizar o infectar mediante tres mecanismos: vía extraluminal (migración de gérmenes de la piel hacia la punta del catéter por técnica incorrecta en la manipulación o inserción del catéter); vía intraluminal (por contaminación de las soluciones administradas y/o manejo incorrecto de las conexiones); y el último factor que puede influir, sería secundario a otros focos de infección relacionados con la patología del paciente. La infección puede ser local en el punto de inserción del catéter o en su trayecto, o sistémica cuando el cultivo del catéter o un hemocultivo positivo en sangre periférica o extraída por el catéter presentan el mismo germen. Los estafilococos y otros gérmenes de la piel son los más habituales, seguidos de los enterococos y flora entérica.
Las complicaciones metabólicas son de fácil resolución en las NP a corto plazo si se sigue una pauta adecuada. En la actualidad, resulta más preocupante las alteraciones hepatobiliares que se puedan producir en la administración de una NP prolongada y que pueden llegar al fallo hepático.
Se recomienda siempre que, debido al alto costo de la técnica y a sus complicaciones, el paso a la vía enteral sea lo más rápido posible, ya que es la vía más fisiológica y con menos inconvenientes.

Observaciones

En el control y administración de una NP existen unas consideraciones generales a tener presente:

• No almacenar la solución de NP a temperatura ambiente porque favorece el crecimiento bacteriano. No congelar.
• Se recomienda no añadir otras medicaciones a la bolsa de parenteral bajo el riesgo de precipitados, contaminación o incompatibilidad.
• No administrar la solución si se observa alguna alteración en la mezcla que indique precipitación (capa marrón en las mezclas ternarias que indica que los lípidos se han separado de la solución).
• Si es posible evitar catéteres multilumen. En el caso de catéteres umbilicales de doble luz o catéter multilumen se destinará la vía distal para la NP como única luz para la administración de la mezcla. Si el catéter es de tres luces, la distal se dedicará a medición de PVC y la medial para NP.
• No realizar por la misma vía ni mediciones de PVC, ni extracciones de sangre ni transfundir hemoderivados.
• No abusar de conexiones en el sistema.
• Si es imprescindible administrar alguna medicación en Y con la NP (en neonatos, o niños de difícil abordaje venoso), comprobar siempre las compatibilidades entre todas las sustancias, y tener en cuenta que aumenta el riesgo de infección de forma considerable.
• Si existen signos clínicos de infección nosocomial sin foco aparente en un paciente portador de NP, se debe sospechar de sepsis relacionada con el catéter. En este caso se seguirá el protocolo que haya estipulado en cada hospital.

ALIMENTACIÓN ENTERAL O PARENTERAL