Escala analgésica de la O.M.S

El tratamiento del dolor se basa en el uso de analgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica de la O.M.S. Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor cerca del 80% de los casos.

Existen unas normas de uso de la escala analgésica:

• La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor.
• La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón, combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarán los opioides potentes, combinados con los del primer escalón, con el coadyuvante si es necesario. 
• Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).
• Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón.

Esquema básico

La estructura básica de la escalera de tres escalones es la siguiente:

• Escalón primero o inferior (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
• Escalón segundo o intermedio (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
• Escalón tercero o superior (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes

No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve 

Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que aunque se aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia). Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez.

• AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco.
• Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol (o dipirona ).

Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado 

En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan en elsistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que los opiodes débiles también tienen un techo analgésico

-Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin), oxicodona a dosis bajas,dextropropoxifeno, propoxifeno (darvon), y buprenorfina

-Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón pero es importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo y metadona).

Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave 

En este escalón s

e sustituyen los opioides débiles por los opioides fuertes como analgésicos y se mantienen losAINE del primer escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral (por la boca) se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea

En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a otro -del mismo escalón- debe hacerse si se produce fallo en el control del dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario.

-Opioides fuertes: Morfina, hidromorfona, metadona, fentanilo, diamorfina, oxicodona de liberación retardada, heroína, levorfanol

Analgesia radical - Último escalón - Dolor grave refractario 

Cuando el dolor no desaparece con las soluciones anteriores y se vuelve refractario u ocasiona unos efectos secundarios indeseables debe considerarse la aplicación de procedimientos más radicales.